Hernia inguinal e hidrocele—En el paciente pediátrico

Arbinder K. Singal MBBS, M.Ch Ped. Surg.‬1, Aseem R. Shukla, MD, FAAP2‬
1MITR Healthcare, Kharghar‬ MGM Medical College & Hospitals, Navi Mumbai, Maharashtra, India‬
2Pediatric Urology‬, University of Minnesota Amplatz Children's Hospital‬, University of Minnesota Department of Urology‬, Minneapolis, MN, USA

Traducido y editado desde el original al español | Enlace a la versión en inglés
Yesica Quiroz Madarriaga‬
Fundación Puigvert‬, Barcelona, España‬

Historia‬

La hernia inguinal continua siendo uno de los trastornos quirúrgicos más comunes en los niños, siendo tambien uno de los mas antiguos, con más de 20 siglos de historia en la literatura médica. La hernia inguinal es el ejemplo perfecto de una patología que aparentemente ha tenido muchos cambios con la adquisisión de nuevos conocimientos, pero en realidad es una entidad que no ha cambiado con los años. Como estudiantes de medicina, a menudo es el primer trastorno quirúrgico que nos enseñan en las visitas del hospital y con el que aprendemos a examinar y diagnosticar.‬

Galeno en 176 a.C. fue el primero en describir la patogenia de la hernia inguinal indirecta cuando describió el conducto peritoneo-vaginal como "El conducto que desciende hacia el testículo como una pequeña derivación del gran saco peritoneal en la parte inferior del abdomen (processus vaginalis peritonei) 1. El primer tratamiento quirúrgico documentado para la hernia inguinal fue en el siglo V d.C. por Susruta de India, también conocido como el padre de la cirugía india 2. La primera descripción precisa de la anatomía del canal inguinal, precedio la primera corrección quirurgica exitosa a principios del siglo XIX. Las contribuciones hechas por Camper, Cooper, Hesselbach y Scarpa sentaron las bases para que Bassini y Halsted propusieran reparaciones anatómicas mas acordes para esta patología 3,4,5,6,7,8.‬ Posteriormente, mejoraron los resultados gracias a la promulgación de técnicas antisépticas por parte de Lister, que permitió a los cirujanos continuar con la cirugía sin preocuparse por las infecciones posoperatorias, que habian sido la ruina de todos los procedimientos quirúrgicos previos9.‬

Ferguson propusó la reparación de la hernia con solo la exposición, disección, ligadura alta simple y extracción del saco herniario, y esto se aplicó con éxito a la población pediátrica por Potts et al 10,11. Mientras que en las reparaciones de hernias en adultos, el principio subyacente consistía en la reconstrucción de los músculos debilitados y la aponeurosis por capas anatomicas, para las hernias en pediatria, la disección simple y la ligadura alta del conducto peritoneo-vaginal (CPV) en el anillo interno eran suficientes para reparar de manera exitosa la hernia inguinal indirecta a largo plazo. El principio de Ferguson, de no incidir el saco herniario, todavía es la base de todas las reparaciones de hernias pediátricas incluso en el siglo XXI. Con los avances en la asepsia de quirofanos, mejores materiales de sutura y anestesia pediátrica, casi todas las reparaciones de hernias indirectas se han convertido en procedimientos de cirugía ambulatoria.‬

Patogenia‬

La hernia inguinal y varios tipos de hidrocele en niños son el resultado de la persistencia del CPV, que no se ha podido cerrar después del descenso del testículo a través de él (Figura 1).‬

Figura 1‬
Figura 1. Representación esquemática de la anatomía normal del cordón espermático y del canal inguinal.‬

Figura 2‬
Figura 2. la acumulación de líquido alrededor de los testículos en la túnica vaginal constituye un hidrocele escrotal‬

Figura 3‬
Figura 3. El hidrocele comunicante se produce cuando el conducto peritoneo-vaginal está aún abierto a través del canal inguinal.‬

Figura 4‬
Figura 4. herniación de asas intestinales hacia escroto en una hernia inguinal.‬ (Ilustraciones del Dr. Paul Gleich, MD)‬

En contraste con la debilidad muscular adquirida que conduce a las hernias en adultos, las hernias inguinales indirectas en niños resultan de una detención del desarrollo embriológico y esto también explica el aumento de la incidencia en los niños prematuros. La formación de hernias inguinales en niños está directamente relacionada con el descenso de las gónadas en desarrollo. En el feto en desarrollo, el conducto peritoneo-vaginal es visto por primera vez como una extensión de la cavidad peritoneal en el tercer mes de gestación. Los testículos se desarrollan en el retroperitoneo embrionario cerca del riñón y llegan al nivel del anillo interno en el séptimo mes. El processus vaginalis peritonei se extiende a través del canal inguinal hacia el escroto y proporciona la vía necesaria para que el testículo llegue al escroto. Una vez que se establece este camino, una secuencia de eventos bien orquestada permite que los testículos desciendan al escroto 12. Poco después del descenso de los testículos, en algún momento de los primeros meses de vida, la mayoría del conducto desaparece gradualmente, excepto la parte terminal alrededor de los testículos, que persiste como la túnica vaginal. La túnica normalmente contiene una pequeña cantidad de líquido y elvuelve el testículo en casi toda su superficie, formando una capa importante y protectora para el testículo. El hidrocele y la hernia ocurren como una variación de este tema en sí mismo, por lo que una parte del processus vaginalis peritonei queda atrás. El calibre de la persistencia del CPV determinará si se presenta una hernia o un hidrocele. Un canal de pequeño calibre permite que solo el fluido peritoneal se filtre, produciendo un hidrocele comunicante, mientras que un defecto de mayor tamaño permite que el intestino migre hacia el escroto, manifestandose como una hernia inguinal.‬

El momento preciso para el cierre espontáneo del CPV no se conoce en la población normal, ya que la mayoría de los estudios relacionados a las tasas de obliteración en diferentes edades en la infancia, se realizaron en el momento de la visualización contralateral durante la reparación abierta o laparoscópica de la hernia. De acuerdo a los datos disponibles, el 40% de los conductos persistentes se cierran durante los primeros meses de vida y un 20% adicional se cierra a los 2 años 13,14. Dado que el testículo izquierdo desciende antes que el derecho, la persistencia del conducto derecho se cierra más tarde, lo que explica la mayor incidencia de hernias y persistencias de CPV del lado derecho. Cada vez mas frecuentemente se encuentran persistencias de CPV con la laparoscopia en las reperaciones de hernias en pediatria, por lo cual ha generado la teoria de que se trata de un area de riesgo para el desarrollode hernias 14.‬

La presencia de un CPV permeable es una variable necesaria pero no suficiente para desarrollar una hernia inguinal indirecta congénita. Dicho de otra manera, todas las hernias inguinales indirectas congénitas están precedidas por un CPV permeable, pero no todos los CPV persistentes se convierten en hernias inguinales. En estudios recientes en adultos con hernias indirectas, se ha encontrado que el CPV contralateral era permeable en un 12-14%, mientras, en aquellos con anillos abiertos solo un 12-14% ha mostrado desarrollar hernias contralaterales 15,16. Debido a que la incidencia global de las hernias inguinales indirectas en la población es aproximadamente del 1% al 2% y la incidencia de un CPV permeable es aproximadamente del 12% al 14%, deberian desarrollarse hernias inguinales clínicamente apreciables en aproximadamente 8% a 12% de los pacientes con un CPV permeable 17. Estos datos implican que todos los anillos internos abiertos y CPV permebales no conducen a una hernia clínica. Puede haber otros factores que pueden influir en el desarrollo de hernias clínicamente evidentes.‬

Hernias‬

Epidemiología

Incidencia, edad, sexo, lateralidad, historia familiar

La hernia inguinal es un trastorno común en la infancia y se ha documentado que ocurre en 0,8-4,4% de los niños; la incidencia es mayor en neonatos y lactantes 18,19. La incidencia de hernia inguinal pediátrica es más alta durante el primer año de vida y luego disminuye gradualmente. Un tercio de los niños sometidos a cirugía por hernia tienen menos de 6 meses 15. Los bebés prematuros tienen un mayor riesgo de desarrollar hernia inguinal alcanzando hasta un 25% 20,21,22.‬

La incidencia de hernia es 6 veces más en niños que en niñas, y se ha informado que la proporción por genero varía de 3: 1 a 10: 1 23. Esto posiblemente está relacionado con el descenso de los testículos a través del canal inguinal en los hombres.‬

Las hernias son más comunes en el lado derecho con un 60%, 30% en el lado izquierdo y 10% son bilaterales. Esta distribución no cambia con el sexo, ya que incluso en las niñas se observa un predominio del lado derecho 23.‬

Se ha documentado un aumento en la incidencia de hernia inguinal en el segundo gemelo una vez el primero haya tenido diagnostico de una hernia. Las hermanas de una niña afectada tienen un riesgo relativo mayor del 17%, mientras que para otras hermanas, el riesgo es del 4-5% 24. Además, puede haber antecedentes de hernia inguinal en otro miembro de la familia en el 11,5% de los casos 18,24,25.‬

Factores de riesgo para la hernia:‬

Tabla 1: Factores de riesgo para mayor incidencia de hernia en niños.‬

‬ Urogenital Testículo no descendido ‬
  Extrofia vesical ‬
    ‬
Aumento del líquido peritoneal. Ascitis ‬
  Presencia de derivación ventriculoperitoneal ‬
  Diálisis peritoneal ‬
    ‬
Aumento de la presión intraabdominal. Reparacion de gastrosquisis / onfalocele ‬
  Ascitis severa- insuficiencia hepática, quilosa, etc. ‬
  Peritonitis meconial ‬
    ‬
Enfermedad respiratoria crónica Fibrosis quística ‬
    ‬
Trastornos del tejido conectivo Síndrome de Ehlers-Danlos ‬
  Síndrome de Hunter-Hurler ‬
  síndrome de Marfan ‬
  Mucopolisacaridosis ‬
    ‬
Otros Displasia del desarrollo de la cadera ‬

Características clínicas ‬

Síntomas

Se sospecha una hernia inguinal cuando se observa que un niño tiene un abultamiento en el área inguinal o en el área escrotal (Figura 2). Clásicamente, la tumefacción de la hernia es de naturaleza intermitente y aparece solo cuando la presión intraabdominal aumenta, lo que obliga a que el contenido intraabdominal baje por el canal inguinal. Comúnmente esto ocurre cuando el niño tose, juega o llora. En esta etapa, la hernia es reducible y no hay otros síntomas. Ocasionalmente, en una hernia grande, puede haber una sensación de arrastre o pesadez leve en el área escrotal o inguinal. El dolor significativo significa la aparición de complicaciones tales como encarcelamiento o estrangulación.‬

Examen fisico

El examen fisico para detectar la hernia requiere paciencia y colaboración para mantener al niño pequeño ocupado. Es una buena práctica establecer una buena relación y no apresurarse para el examen. Las manos deben estar calientes y la temperatura ambiente en la habitación no debe ser demasiado baja para evitar escalofríos y molestias.‬

Clínicamente, en un niño con una hernia evidente se vería una masa lisa y blanda, emergiendo del anillo inguinal externo, cefálica y lateral al tubérculo púbico. Esta masa aumentaría de tamaño cuando el niño realiza esfuerzo fisico, llora o tose. En el caso de un niño que no coopera o de una edad preverbal, la tensión puede ser inducida por una de las muchas técnicas para provocar la hernia; el método más común es tratar de estirar las piernas, ya que esto causa que el bebé se esfuerce y la hernia se haga evidente.‬

Muchas veces se sospecha una hernia sobre la base de la historia clinica, pero no puede demostrarse durante examen fisico en el ámbito ambulatorio. Si la historia es clásica y el pediatra / médico de referencia ha visto la protuberancia y confirmó que se trata de una hernia, entonces se puede recomendar la cirugía. En caso de cualquier duda, puede ser conveniente una segunda visita o pedir al pediatra / médico que confirme siempre que sea posible. Otra ayuda diagnóstica es el llamado "Signo de guante de seda". El signo de guante de seda se refiere al engrosamiento y sedosidad del cordón espermático que se puede palpar cuando el cordón cruza el tubérculo púbico 26. Esto indica la presencia de un saco herniario alrededor del cordón y es un signo confiable, especialmente en una hernia unilateral donde la diferencia entre los dos lados puede ser fácil de apreciar. Un estudio reciente documento una sensibilidad del 91% y especificidad del 97% para detectar herna inguinal con este signo clinico 27.‬

Al relajarse, el abultamiento de la hernia puede desaparecer o hacerse menos prominente o puede reducirse suavemente por presión superolateral hacia el anillo interno. A veces, un testículo retráctil puede encontrarse cerca del anillo externo o incluso en el canal inguinal, dando lugar a una protuberancia en la región inguinal que puede confundirse con una hernia. Por lo tanto, debe determinarse la posición de los testículos antes de comenzar el examen de la hernia. Si el testículo es retráctil, entonces se debe llevar al escroto y despues debe iniciarse el examen de la hernia. En segundo lugar, las hernias son una parte integral del espectro de los testículos no descendidos y, si los testículos no están descendidos, se requerirá la orquiopexia concomitantemente.‬

Otra herramienta para aumentar la precisión diagnóstica es el uso de ultrasonido en casos dudosos 28,29,30,31. En algunos estudios recientes, se ha demostrado que la ecografía diferencia entre persistencia de CPV y hernias de manera confiable. Según los hallazgos preoperatorios y quirúrgicos en más de 600 niños con hernias inguinales a quienes se les realizó una ecografía preoperatoria, Erez et al informaron que una estructura hipoecoica en el canal inguinal que mide más de 6 mm indica una hernia, mientras que entre 4-5 mm indica un CPV permeable 29.‬ Un estudio reciente ha explorado el uso de una historia clinica sugestiva y fotografías digitales tomadas en casa si la hernia no es clínicamente demostrable durante el examen fisico realizado en la consulta 32. Se pidió a los padres que enviaran fotografías digitales si la historia sugería una hernia inguinal y los niños fueron operados si la fotografía era inequívoca. Se confirmó que todos los niños operados de este modo tenían una hernia inguinal intraoperatoriamente. Si bien el estudio fue pequeño (23 pacientes), es razonable considerar las herramientas digitales en la actualidad como ayuda diagnostica.‬

Hernia inguinal en las niñas

La hernia inguinal ocurre predominantemente en los niños, ya que las niñas representan menos del 10% de todos los casos informados 33. Clínicamente, la niña presentaria un cuadro de abultamiento inguinal que aparece al toser o llorar (Figura 3). Cuando se sospecha una hernia en una niña, es importante tener presente como diagnóstio diferencial un posible trastorno de diferenciación sexual. Hasta el 1-2% de las niñas con hernia inguinal podrian tener síndrome de insensibilidad a los andrógenos [34-36]. En tal circunstancia, un testículo puede ser palpable en la región inguinal. En una niña con hernia inguinal, se deben realizar investigaciones para descartar el síndrome de insensibilidad a los andrógenos si existe alguna sospecha. Aunque la incidencia es muy baja, puede tener importantes consecuencias médico-legales si se descubre un síndrome de insensibilidad completa a los androgenos (SICA) durante la cirugía y no se ha mencionado antes 34. Pero dada la baja incidencia, es importante continuar con las investigaciones a fondo. Las diversos estudios incluyen ultrasonido y cariotipo. La detección de rutina con cariotipo, aunque es la más específica puede no ser factible por razones económicas y técnicas, excepto cuando el saco herniario contenga gónadas palpables. En las niñas que solo tienen una hernia sin una gónada palpable, el ultrasonido de un radiólogo capacitado puede ser una herramienta de detección adecuada. La visualización inequívoca de los ovarios con folículos descarta de manera definitiva el sindrome de insensibilidad a los androgenos. Solo en los casos en los que no se visualizan los ovarios, puede ser necesario un cariotipo. Otra herramienta diagnostica es determinar la longitud de la vagina en las niñas con hernias, ya que aquellas con síndrome de insensibilidad a los andrógenos tienen vaginas más cortas 35,36.‬

Comúnmente, el contenido del saco herniario es omento y / o intestino delgado. En las niñas, los ovarios tienden a herniarse en el saco y presentar encarcelamiento (Figuras 4, 5). Si se establece la torsión, esto puede conducir a un infarto rápido. Una vez identificado un ovario en el saco herniario, la cirugía debe realizarse lo antes posible para prevenir una torsión 33,37,38. También se sabe que las hernias deslizantes se presentan en niños donde parte de la pared de la vejiga o las trompas de Falopio / útero se han encontrado en el defecto de la hernia 33,37,38.‬

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO‬

Aunque Ferguson y Czerny fueron los primeros en describir la ligadura alta del saco en pacientes pediátricos, la descripción contemporánea clásica de la reparación de las hernias inguinales indirectas en niños fue proporcionada por Potts 10,11]. La ligadura alta del saco es una técnica que se practica a nivel mundial por todos los cirujanos y urólogos pediátricos. Con el tiempo, solo se han producido pequeños cambios, pero el principio básico proviene directamente del procedimiento que enseñan Ladd y Gross, los fundadores de la cirugía pediátrica en Norteamérica 39.‬

Con el advenimiento de la laparoscopia, varias series han confirmado la viabilidad y seguridad del abordaje laparoscópico para la reparación de la hernia pediátrica, aunque el beneficio real sobre el abordaje convencional abierto aún es discutible, excepto en ciertas circunstancias especiales.‬

Cirugía tradicional abierta

La corrección quirúrgica de hidrocele y la hernia se realiza clásicamente via inguinal una incision sobre el pliegue inguinal. La herniotomía inguinal es una cirugía simple y precisa que se puede realizar rápidamente, siempre que la orientación anatómica sea buena y se realice una exposición adecuada capa por capa de las estructuras. La herniotomía se puede realizar bajo analgesia epidural y sedación o bajo anestesia inhalatoria con una máscara laríngea. El niño se coloca en posición supina sobre la mesa y se realiza lavado del campo operatorio con solución de iodo desde el epigastrio hasta la mitad del muslo. El cirujano debe ubicarse del lado del hidrocele / hernia. La incisión en el pliegue cutáneo inguinal inferior se realiza teniendo presente las pulsaciones de la arteria femoral, sobre el anillo inguinal interno. Se hace una incisión a través de la dermis hasta que se encuentra la capa grasa de la fascia superficial. En este plano hay una vena constante que necesita ser coagulada ya que este vaso puede ser una fuente de sangrado menor si no se reconoce desde el principio. Luego, la capa membranosa de la fascia superficial (fascia de Scarpa) se incide con electrocauterio y esto expone la fascia del musculo oblicuo externo. Se realiza un pequeño corte en la fascia y se extiende el corte con tijeras finas a lo largo de la incisión.‬

El borde inferior de la fascia puede sostenerse con pinzas hemostaticas Halsted (mosquitos), evertiendo el borde, lo cual abre el canal inguinal. Se identifica la rama genital del nervio genitofemoral, se retrae y protege suavemente. La tracción caudal y medial se ejerce con separadores de Farabeuf pediatricos, exponiendo el cordón espermático. La fascia cremasterica se separa suavemente para revelar el CPV que es blanco brillante o el saco herniario y se sostiene con una pinzas Halsted. En caso de cualquier dificultad para reconocer el cordón, un tirón suave de los testículos ayudará a delinear mejor el saco.‬

Una vez identificado el saco, se levanta y debe ser fácil de levantar. Si este paso es difícil, vuelva a evaluar la anatomía, ya que puede tratarse de algún otro tejido o puede ser necesaria una mayor separación de los tejidos circundantes. El saco se extiende sobre el dedo índice de la mano izquierda y los tejidos se separan gradualmente capa por capa con unas pinzas atraumáticas (Figuras 7, 8) De esta manera, los elementos del cordón espermático como vasos y el conducto deferente se separan del saco. Es vital no manipular el deferente durante esta maniobra, ya que puede lesionarse muy fácilmente (ver infra). Una vez que el saco se diseca por completo del cordón, se colocan dos pinzas hemostáticas y el saco se corta entre ellas (Figura 9).‬

Es una buena idea confirmar una vez más antes de colocar las pinzas hemostáticas que ninguna estructura del cordón espermático queda atrapada en el tejido del saco. Después de la división del saco, el cirujano mantiene una tracción suave en el saco proximal y el ayudante sujeta el cordón espermático suavemente con la ayuda de una gasa. Esto permite la separación de los tejidos entre el saco y el cordón para que puedan ser alejados con unas pinzas atraumáticas. Esta disección continúa hasta que se alcanza el anillo inguinal interno. Este punto final se reconoce por la visualización de la grasa extraperitoneal o los vasos epigástricos inferiores. Se realiza una inspección y palpación para confirmar que el saco está vacío; En caso de duda, se puede abrir el saco quitando el hemostato e inspeccionando su interior (Figura 10).‬

Esta maniobra debe realizarse de manera rutinaria en todas las mujeres que se someten a una herniorrafia para descartar un prolapso de ovario o trompa de Falopio y también para confirmar la presencia de ligamento redondo (Figura 11). Cualquier contenido abdominal identificado debe recolocarse dentro de la cavidad peritoneal y el saco se debe cerrarse torsionandolo 2-3 veces (Figura 12). Esto permite el estrechamiento del cuello y también proporciona un tejido ligeramente más resistente para colocar una sutura de transfixión. Se debe tener precaución al realizer esta maniobra, ya que el giro del saco podría evertir alguna estructura del cordón espermático de forma inadvertida. Se pasa una sutura de transfixión con una sutura de larga absorción, como poliglactina o poliglecaprona, para asegurar el cuello del saco a nivel del anillo inguinal interno. El saco se secciona aproximadamente 0,5 cm distal a la sutura de transfixión; En este punto, si la disección ha sido adecuada, se vería que el saco atado se retrae hacia la profundidad de la cavidad peritoneal. Ahora se presta atención al saco distal que se ha mantenido con la pinza hemostática.‬

El saco distal se abre con un electrobisturi bipolar a una corta distancia para disminuir la incidencia de hidrocele postoperatorio. Se revisa la hemostasia y el cordón y los testículos se vuelven a colocar en el escroto mediante un suave tirón de los tejidos escrotales. Este es un paso importante, ya que de no realizarse, los testículos pueden quedar atrapados en el proceso de cicatrización y provocar un testículo ascendido iatrogénico.‬

Los tejidos se vuelven a aproximar en capas con suturas absorbibles y la piel se cierra de forma subcuticular o se puede usar un adhesivo de tejido para la aproximación. Los adhesivos tisulares siguen siendo populares, pero dos estudios muestran que los adhesivos tisulares no tienen un mejor resultado, requieren más tiempo de uso para el cierre y pueden tener una tasa de complicaciones un poco más alta 40,41. Por lo general, una sola sutura de poliglecaprona en una aguja de corte es suficiente para toda la cirugía. Se coloca un pequeño apósito de gasa o tiras de piel al final del procedimiento.‬

Circunstancias especiales

Hernias en recien nacidos prematuros.‬

Los bebés prematuros presentan una combinación única de riesgos operatorios y perioperatorios, que influyen en el algoritmo básico para el tratamiento de esta patología. Las hernias inguinales son más comunes en los bebés prematuros, suelen ser con mayor frecuencia bilaterales y tienen mayor riesgo de encarcelarse 19,20,21,22. La literatura reciente sugiere que el riesgo de encarcelamiento no es tan grande como se pensaba anteriormente. En un estudio prospectivo de 51 recien nacidos pretermino, en donde se mantuvieron en observacion para determinar la historia natural de la persistencia del CPV y las hernias, solo 1 (2%) presento encarcelamiento 42. El saco herniario en los bebés prematuros es más frágil que en los bebés a termino y los niños, y, como es lógico, la tasa de recurrencia y la tasa de complicaciones después de la reparación son ligeramente más altas 43. Adicionalmente, los bebés prematuros tienen un mayor riesgo de apnea y bradicardia postoperatorias 44,45,46,47. Este riesgo disminuye a medida que el bebé madura y dado la modernización en las técnicas anestésicas, es mucho menos común de lo que se informó anteriormente. Los factores de riesgo parecen incluir bebés con antecedentes de apneas, menor edad gestacional, menor peso al nacer, menor peso al momento de la cirugía y antecedentes neonatales como hemorragia intraventricular, conducto arterioso persistente, displasia broncopulmonar y necesidad de ventilación mecánica y oxígeno suplementario después del nacimiento. El uso selectivo de la monitorización postoperatoria en UCI para pacientes de alto riesgo podría generar importantes ahorros de recursos y costos para el sistema de atención de salud 48.‬

El equilibrio entre el mayor riesgo de encarcelamiento y el riesgo de complicaciones perioperatorias en los bebés prematuros ha llevado a dos pensamientos distintos: a reparar la hernia antes de que el niño sea dado de alta del hospital o esperar hasta que alcancen la madurez suficiente para disminuir el riesgo de apnea postoperatoria 44,45,46,47. Los bebés prematuros que tienen hernias sintomáticas, que tienen hernias difíciles de reducir o que tienen familias sin los medios para realizar un seguimiento rápido con el cirujano deben someterse a una reparación antes del alta. De lo contrario, no hay datos suficientes que sugieran que la reparación temprana frente a la espera sea superior, y ambas opciones deben discutirse con la familia 17.‬

Infantes‬

En los bebés, la longitud del canal inguinal es muy corta y el anillo interno y el anillo externo se apoyan uno sobre el otro. Como resultado, la herniotomía infantil se puede realizar a través del anillo externo sin abrir realmente el canal inguinal. Una pequeña incisión justo arriba y levemente lateral al tubérculo púbico puede ser suficiente para exponer el saco cuando sale del anillo externo. A partir de ahí, el procedimiento es esencialmente el mismo que para los niños mayores.‬

Anillo interno grande‬

En niños con un saco grande y un anillo interno bien abierto, las suturas pueden colocarse lateralmente en los bordes del anillo interno para reducir su tamaño después de haber realizado una ligadura alta del saco 49.‬

Herniotomía para niñas** ‬

Como se mencionó anteriormente, es importante abrir el saco y confirmar la presencia del ligamento redondo y también asegurarse que la trompa de Falopio, el útero o el ovario, no esten presentes, ya que con frecuencia pueden prolapsar en el saco herniario de las niñas 33,37,38. Si no hay contenido, entonces el saco puede ser ligado como de costumbre. Si hay una trompa de Falopio en el interior, se debe volver a colocar suavemente en el abdomen y se debe ligar el tubo distal del tubo. El saco se puede invertir de nuevo en el abdomen y cerrar el anillo interno.‬

Hernia encarcelada‬

Clásicamente, el niño presentaría una protuberancia inguinal dolorosa y persistente (Figura 13). Puede haber enrojecimiento y sensibilidad en el examen fisico. La distensión abdominal y los signos de obstrucción intestinal pueden aparecer si el diagnóstico no se hace tempranamente. A menos que haya una clara peritonitis o compromiso intestinal, se debe intentar reducir manualmente las hernias encarceladas mediante el uso de una técnica llamada taxis. En esta técnica, con el niño relajado (utilizando sedación si es necesario), se aplica una presión inferolateral suave a la hernia encarcelada con cierta presión desde arriba para enderezar el canal. Aproximadamente el 80% de las hernias inguinales encarceladas pueden reducirse con esta técnica 50. Debido a la alta tasa de recurrencia temprana del encarcelamiento, se recomienda admitir a estos niños y realizar la cirugía de 24 a 48 horas después de que el edema haya disminuido.‬

Cualquier niño con una hernia encarcelada que no pueda reducirse debe someterse a una reparación quirúrgica inmediata. Es importante no reducir la hernia bajo anestesia antes de la incisión para inspeccionar el intestino encarcelado en busca de evidencia de estrangulación. En las niñas, puede haber un ovario encarcelado en el saco herniario. Si la reducción no tiene éxito, existe un riesgo de compromiso vascular debido a la torsión ovárica que se produce hasta en el 33% de los casos. La reparación inmediata puede prevenir esta complicación y es recomendada por varias autoridades 38,50,51. Últimamente, varios autores han recomendado el abordaje laparoscópico de la hernia encarcelada, que se descibirá más adelante (infra).‬

COMPLICACIONES DE LA HERNIOTOMÍA‬

El abordaje abierto clásico con ligadura alta del saco herniario ha superado la prueba del tiempo y se asocia con una tasa de complicaciones inferior al 2% 52.‬

Sangrado

El sangrado debido al corte de venas pequeñas en la fascia superficial puede ser un problema menor y generalmente es fácil de controlar. La hemorragia también puede ocurrir como consecuencia de una lesión en una de las venas frágiles en el plexo pampiniforme y puede controlarse fácilmente mediante presión o diatermia bipolar. El sangrado de los bordes del saco distal puede conducir a un hematocele postoperatorio; por lo tanto, es importante lograr la hemostasia mediante la coagulación de los bordes del saco distal con cauterio bipolar. Solo después de una hemostasia adecuada se debe volver a colocar el testículo en el escroto.‬

Infección de la herida quirúrgica

Ocurre en menos del 2% de los casos y puede prevenirse con una meticulosa asepsia y hemostasia en el quirófano 52.‬

Lesión al nervio ilioinguinal

La lesión del nervio ilioinguinal no es frecuente. Este nervio delgado discurre a lo largo del canal inguinal y solo al abrir la hoja de la aponeurosis del musculo oblicuo externo, se observa sobre el cordón espermático. La eversión cuidadosa del borde junto con el nervio evitará lesionarlo.‬

Lesión al conducto deferente

El conducto deferente prepuberal es una estructura muy delicada y es susceptible de lesionarse durante la reparación de una hernia inguinal, ya que discurre a lo largo del saco herniario y a menudo se invierte en los tejidos blandos de la pared del saco 52,53,54,55,56,57,58,59. Afortunadamente, la incidencia es inferior al 2% 52,53, pero se ha documentado como la etiología más común de la azoospermia obstructiva en la edad adulta y también la más difícil de reparar 56. El abordaje abierto se asocia con un mayor riesgo de infertilidad; hasta el 40% de los hombres infértiles tuvieron reparaciones bilaterales de hernia en la infancia, y presentan obstrucción bilateral del conducto deferente 58. Pueden ocurrir dos tipos de lesiones: lesiones isquémicas o por sección del conducto. La lesión isquémica ocasiona que un segmento largo del conducto se fibrose y es difícil de reconocer durante la cirugía. Clásicamente, los pacientes presentan azoospermia obstructiva en su vida adulta y pueden necesitar intervención quirúrgica. El segundo tipo de lesión: la sección del conducto, es muy poco frecuente en manos experimentadas, aunque el riesgo es mayor en las hernias gigantes de los bebés. Si se reconoce una lesión de este tipo, se debe documentar y reprara quirurgicamente después de la pubertad, ya que el diámetro vasal estrecho prepúber no permite una reparación exitosa hasta que haya alcanzado el Tanner 3 de maduración 56. En general, las lesiones del deferente durante las reparaciones de la hernia se asocian con defectos más largos, insuficiencia de suministro sanguíneo e intervalos obstructivos más largos que con frecuencia dan como resultado una obstrucción epididimaria secundaria 50. La lesión del conducto deferente también puede dar como resultado anticuerpos aglutinantes de los espermatozoides que influyen en la fertilidad 53. Incluso un pellizco involuntario menor del conducto o el estiramiento del cordón puede provocar lesiones, lo que también aumenta el riesgo de infertilidad 54,55,60. Esta lesión involuntaria puede ser más probable cuando no hay un verdadero saco herniario porque el conducto está más expuesto, lo que constituye un caso en contra de la exploración contralateral de rutina en una hernia unilateral.‬

Atrofia testicular

El compromiso vascular del testículo que conduce a la atrofia ocurre en menos del 0-3% - 2% de todas las reparaciones de hernia 52. Esto ocurre principalmente debido a lesiones / espasmos de los vasos testiculares.‬

Testículo ascendente iatrogénico

Después de la movilización del testículo y la división de la persistencia del CPV, se crea un área que puede atrapar el testículo. Para evitar que esto suceda, es vital bajar el testículo y volver a colocarlo en el escroto.‬

Hidrocele post operatorio

El hidrocele postoperatorio es una complicación común y representa la secreción continua de líquido por el saco distal sobrante. La mayoría de las veces es una colección menor y se reabsorbe espontáneamente en un período de 2 a 3 semanas. En las hernias grandes, la incidencia puede ser mayor. Por lo tanto, durante la herniotomía, es importante colocar el saco distal muy abierto 61. Esta maniobra ensancha el cuello y, por lo tanto, proporciona más área de superficie para que el líquido se reabsorba y evite el hidrocele. La hemostasia se debe lograr adecuadamente con una corriente preferiblemente bipolar después de que los bordes del saco se hayan abierto.‬

Recurrencia

Los factores que pueden contribuir a la recurrencia de la hernia inguinal incluyen:‬

  • Falta de ligadura del saco lo suficientemente alto‬
  • Desgarro involuntario del saco (y su extensión a la cavidad peritoneal)‬
  • Anillo inguinal interno excesivamente dilatado‬
  • Lesión en el piso del canal (con el desarrollo posterior de una hernia inguinal directa).‬
  • Presencia de afecciones concomitantes (p. ej., trastornos del colágeno, malnutrición o enfermedad pulmonar).‬

Se ha documentado que la tasa de recurrencia es de alrededor del 1-3% 52,62,63.‬

Hernia contralateral metacrónica

En la década de 1950, se documentaron una alta tasa de hernias contralaterales en niños con hernias unilaterales y Rothenberg recomendó la exploración "profiláctica" contralateral en todos los niños 64. Estos informes se convirtieron en la base para la recomendación de que todos los niños se sometan a una exploración contralateral cuando se diagnostica una hernia unilateral. Ha quedado claro ahora, que estas "hernias" eran a menudo el persistencias del CPV y que, si no se hubiesen reparado, la mayoría de ellas podrían no haberse convertido en hernias clínicamente significativas.‬

El debate sobre la exploración contralateral consiste en elegir entre tratar solo hernias obvias (y tratar una hernia metacrónica más adelante) versus prevenir las hernias metacrónicas cerrando cualquier proceso vaginal evidente que se encuentre. Ein et. al. en una de las series más grandes de hernias pediátricas roportó una tasa de hernia metacrónica de solo 5% en un seguimiento de 35 años. Entre los factores de riesgo para desarrollar hernias contralaterales metacrónicas se encuentran: edad inferior a 18 meses, lateralidad izquierda inicial y hernias grandes 65,66,67. Aún así, el riesgo no es lo suficientemente alto (menos del 5% en la mayoría de las series) para indicar una exploración contralateral de rutina. Después de sopesar los riesgos, como la posibilidad real de lesión del conducto deferente o la atrofia testicular versus el bajo riesgo de hernia contralateral, la mayoría de los cirujanos ahora creen que la exploración rutinaria abierta contralateral no está indicada 65,66,67,68,69. Incluso en bebés prematuros, si existe una hernia unilateral clínicamente evidente, ya no se recomienda la exploración contralateral. Sin embargo, se recomienda un seguimiento clínico cercano 70.‬

Aproximación laparoscópica a las hernias pediátricas

Aunque la reparación abierta de la hernia inguinal sigue siendo el estándar de oro para la mayoría de los cirujanos pediátricos, la reparación laparoscópica se realiza cada vez más en muchos centros de todo el mundo. El uso inicial de la laparoscopia en la hernia inguinal pediátrica fue con fines diagnósticos; principalmente para determinar la persistencia del CPV 71,72,73,74,75,76,77,78,79,80,81. La eficacia diagnóstica de la laparoscopia se ha mejorado aún más mediante el uso de una gama cada vez mayor de sondas, retractores endoscópicos, agujas y otros instrumentos endoscópicos para explorar la permeabilidad en casos dudosos. De estos, el abordaje transinguinal con un alcance de 120 grados ha sido el más favorecido como herramienta de diagnóstico 81. Con una sensibilidad del 99,4% y una especificidad del 99,5%, la laparoscopia ha demostrado ser el estándar de oro para la detección de CPV 77,78,79,79,80,81. Después del entusiasmo inicial en la detección del CPV y la reparación del mismo, recientemente muchos informes han cuestionado su validez ya que la persistencia del CPV puede no manifestarse en una hernia clínica más adelante 69. En otras palabras, diagnosticar un CPV persistente y tratarlo no es análogo al tratamiento de una hernia.‬

El uso terapéutico de la laparoscopia en la hernia inguinal pediátrica fue reportado por primera vez por El-Gohary en 1997, cuando realizó una reparación laparoscópica en niñas al revetir con éxito el saco a la cavidad peritoneal y luego usar un endoloop 82. La primera reparación laparoscópica exitosa en niños fue reportada en 1999 por Montupet 83.‬

En esencia, la reparación laparoscópica de la hernia en niños es una extensión de la herniotomía convencional que involucra fundamentalmente una ligadura alta del saco indirecto de la hernia. Las ventajas reportadas del abordaje laparoscópico incluyen la facilidad para examinar el anillo interno contralateral, evitar la lesion de netrada del conducto deferente y vasos durante la movilización del cordón espermatico, disminución del tiempo operatorio y la capacidad de identificar hernias directas o femorales inadvertidas 84,85,86,87,88,89,90. En un estudio prospectivo, aleatorizado, simple ciego de 97 pacientes, el abordaje laparoscópico se asoció con una disminución del dolor y una percepción parental de una recuperación más rápida y un mejor aspecto estetico de la herida 88.‬

En términos generales, las reparaciones laparoscópicas de la hernia en niños se pueden clasificar en dos métodos: ligadura puramente intracorpórea y ligadura extracorpórea asistida por laparoscopia.‬

Reparación laparoscópica intracorpórea‬

La primera gran serie de reparaciones intracorpóreas fue informada por Schier, con cierre primario del peritoneo lateral al cordón con suturas interrumpidas 84. Schier luego modificó esta técnica para usar un cierre de sutura en Z en lugar de suturas interrumpidas 85. En las niñas, en las que la lesión del conducto deferente y los vasos no es un problema, se pueden utilizar la inversión y la ligadura laparoscópica 82 o la escisión y el cierre del saco 91. Otras modificaciones incluyen una sutura en N en lugar de una sutura en la bolsa 89 y la hernioplastia "flip-flap", en la que se usan dos pliegues de peritoneo para cubrir el anillo inguinal similar a la reparacion en "chaleco sobre pantalón" 92,93. Esta técnica teóricamente tiene la ventaja de permitir que el escroto drene a través de la "hendidura" que se crea, previniendo los hidroceles postoperatorios; sin embargo, el seguimiento fue corto y no hay reportes de recurrencias con esta técnica.‬

Reparación extracorpórea asistida por laparoscopia.‬

En los cierres extracorpóreos asistidos por laparoscopia, se realiza una pequeña herida sobre el anillo inguinal y se pasa una sutura a través de la pared abdominal detrás del peritoneo. Luego se dirige alrededor del anillo interno, evitando el conducto deferente y vasos, y se regresa nuevamente a la incisión. Se anuda de forma extracorpórea bajo visualización laparoscópica 87,94,95,96,97,98,99,100,101,102,103. En los últimos años, la técnica ha evolucionado desde el uso de dos puertos a una reparación laparoscópica de un solo puerto con un componente extracorpóreo. En la técnica de dos puertos, las variaciones en la técnica extracorpórea han incluido el uso de una endoaguja 94,98, la aguja de Reverdin 99 o la LapaherclosureTM, que es una aguja de 19Gauge con el ojal en la punta que permite hacer una sutura en jareta para cerrar el anillo inguinal 97 o usando un punzón maxilar Obwegeser que permite pasar la sutura 87.‬

Estos instrumentos se introducen por vía percutánea (en la región inguinal) bajo guía laparoscópica y se manipulan alrededor de la circunferencia medial o lateral del anillo interno de forma extraperitoneal, en secuencia, para lograr una sutura en jareta alrededor del anillo interno. Una grasper, colocada a través de un puerto separado, se utiliza para manipular el hilo dentro y fuera para realizar la sutura. Los dos extremos de la jareta se extraen a traves de un puerto, después de lo cual el nudo se ata de forma extracorpórea y se empuja hacia adentro con o sin un empujador de nudos.‬

En una técnica extraperitoneal de puerto único, la técnica es similar a la descrita anteriormente, pero sin requerir el anudamiento intracorpóreo. El anillo interno se coloca bajo control endoscópico utilizando una sutura absorbible 1-0 o 2-0 en una aguja grande (36–40 mm, cuerpo redondo curvado) introducida por vía percutánea con un portaagujas convencional [102-105]. La técnica aún no se ha estandarizado y existe un alto riesgo de daño colateral y también una recurrencia si se realiza en manos inexpertas 101,103.‬

Laparoscopia en hernias incarceladas‬

Schier informó en 2006 que la creación del neumoperitoneo en sí dilata el anillo y contribuye a la reducción de los contenidos encarcelados 104. Además, la compresión externa, prohibida en la cirugía convencional, es segura y útil porque el contenido de la hernia se puede observar desde dentro. Incluso una tracción suave con instrumentos endoscópicos es segura bajo visión directa y puede facilitar la reducción del contenido de la hernia. Se puede evaluar la viabilidad adicional del intestino encarcelado y si resulta inviable, como resultado de la estrangulación, se puede resecar el segmento intestinal sin aumentar la morbilidad. Además, la reparación intracorpórea se realiza en tejido no edematoso en el anillo interno 104,105.‬

Formas más raras de hernia (directa / femoral o combinaciones de las mismas)‬

La laparoscopia tiene una ventaja única al diagnosticar formas raras de hernia, como la hernia directa o femoral. Además, se ha informado que se producen combinaciones de estas, como la hernia en pantaloon y las tres hernias (indirecta, directa y femoral) en el mismo paciente pediátrico 86,106. Con una visión ampliada desde el interior, el defecto se puede identificar claramente y realizar la reparación adecuada. La reparación de una hernia directa o femoral es técnicamente diferente de una hernia inguinal indirecta 86,106. Las hernias directas y femorales se discuten con más detalle a continuación.‬

Laparoscopia en la hernia inguinal recurrente‬

En las hernias recidivadas después de una herniotomía abierta previa, la reintervención con el abordaje abierto, inluye la disección sobre un campo quirurgico fibrosado que puede comprometer mas facilmente el conducto deferente y los vasos testiculares. La operación siempre es tediosa y posee el peligro de dañar estas importantes estructuras. En tal escenario, el abordaje laparoscópico permite trabajar desde un área virgen y ayuda a evitar el sitio de la operación anterior. Así que, en efecto, técnicamente puede ser tan simple como la reparación de una nueva hernia laparoscópica y puede realizarse con bastante rapidez.‬

Además, la laparoscopia identifica con precisión la naturaleza del defecto en niños con hernias inguinales recurrentes, detectando hernias contralaterales, directas o femorales insospechadas en un gran número de pacientes que se someten a laparoscopia 107,108,109.‬

Complicaciones de la reparación de la hernia laparoscópica.‬

  1. Complicaciones secundarias al abordaje laparoscópico: la laparoscopia, en general, conlleva su propio conjunto de complicaciones como embolia aérea, hipotermia, disminución del retorno venoso, hipercapnia, acidosis, lesión con aguja / trocar y lesión intestinal / vascular. Estos son menos frecuentes en manos experimentadas. La presión debe mantenerse por debajo de 10 cm H2O, especialmente en bebés, para evitar distres respiratorio o hipercapnia. La monitorización final del dióxido de carbono y la temperatura corporal central deben controlarse rigurosamente en todos los bebés.‬
  2. Lesiones vasculares: en cirugía laparoscópica puede presentarse lesión de los vasos ilíacos en el triángulo de la fatalidad, los vasos epigástricos inferiores y los vasos gonadales en un pequeño número de pacientes, así como hemorragias triviales por pequeños vasos peritoneales [103,105,112,113]. Aunque pequeñas en número, las complicaciones vasculares tienen el potencial de asumir proporciones siniestras, especialmente cuando la punción de la aguja pasa desapercibida y la sutura se anuda inadvertidamente, convirtiendo una punción en un desgarro de la pared del vaso 103.‬
  3. Hidrocele postoperatorio: en una herniotomía laparoscópica, la porción distal del saco se deja intacta sin siquiera estar dividida, tiendo el potencial de formar un hidrocele postoperatorio. Y aunque el hidrocele después de la cirugía abierta es una complicación conocida, especialmente en neonatos y lactantes, esta complicación es sorprendentemente menos común en la cirugía laparoscópica.‬
  4. Recurrencia: la tasa de recurrencia reportada en varias series de reparaciones laparoscópicas de hernias es de 0% a 5%, lo que es comparable con la de reparación abierta 83,84,85,88,89,90. Además del volumen de pacientes y el nivel de experiencia del cirujano, al igual que con las reparaciones abiertas, varios otros factores pueden contribuir a la recurrencia en la cirugía laparoscópica 108,109. Omisión parcial de la circunferencia del anillo 100,101,102,103, fuerza y ​​adecuación del nudo, inclusión de otros tejidos diferentes al peritoneo en la ligadura aumentando el riesgo de inefectividad del anudamiento 103, uso de suturas absorbibles 100,102 y falla en la detección de una hernia diferente o directa, son algunos de los factores sospechosos en la etiologia de las recurrencias 86,106,110. Schier et al informaron una gran serie de reparaciones de hernias y las recurrencias ocurrieron en el 3% 110. Observaron que los niños tenían más recurrencias que las niñas y la tasa de recurrencia era menor con los cirujanos experimentados. Durante la re-laparoscopia encontraron que la mayoría de las recurrencias ocurren medialmente. Por lo tanto, los puntos de sutura en el aspecto medial de la hernia, cerca del conducto, parecen ser los más importantes 110. Esto puede explicarse por la extrema precaución y el margen que un cirujano pretende hacer mientras pasa la aguja cerca de los vasos epigástricos o el conducto deferente en el lado medial del anillo interno. Parece que incluso dejar un pequeño espacio medial es suficiente para invitar a una posterior ampliación y recurrencia de la hernia. Se ha afirmado con razón que estos casos deberían llamarse más correctamente "cierres incompletos" en lugar de verdaderas "recurrencias". En las niñas, el cirujano no tendrá ninguna preocupación al colocar puntos de sutura medialmente. Por lo tanto, probablemente, las niñas tienen menos recurrencias 110.‬
  5. Otros: Las otras complicaciones conocidas con la cirugía abierta, como el ascenso iatrogénico, el anclaje de los testículos, la inguinodinia y las infecciones de la herida son poco frecuentes con el abordaje laparoscópico. Aún no se dispone de datos sobre la atrofia testicular y las lesiones sobre el deferente, ya que no se han estudiado los resultados a largo plazo. Sin embargo, se ha propuesto que estos pueden observarse con mucha menos frecuencia en el MAS, en teoria debido a la menor y mas precisa disección que permite la magnificación del campo quirúrgico 90.‬

Visión personal‬

Según nuestra experiencia, los niños que se someten a una herniotomía abierta por una hernia unilateral tienen una recuperación muy rápida y son dados de alta en unas pocas horas. El dolor postoperatorio no es una gran preocupación, siendo suficiente el uso del paracetamol y no se requieren antibióticos. Una reparación de hernia unilateral mínimamente invasiva por abordaje laparoscópico parece más invasiva en términos de anestesia y hace que un procedimiento puramente extraperitoneal sea intraperitoneal. La laparoscopia tiene una ventaja definida en circunstancias seleccionadas como:‬

  1. Exploración contralateral en niños menores de dos años.‬
  2. Hernia recurrente‬
  3. Complemento de la orquidopexia laparoscópica u otro procedimiento concomitante‬
  4. Mujeres, donde se debe descartar un trastorno de diferenciación sexual.‬

Hernia inguinal directa‬

Aunque las hernias inguinales directas congénitas son raras en los niños, sí ocurren. En dos de las series más grandes de hernias inguinales operadas por técnica abierta, la incidencia de hernia directa ha sido inferior al 1% 52,111. En la última serie, un tercio de ellos se había sometido a una reparación previa de una hernia en el mismo lado "para una presunta hernia indirecta". En otra serie de 1600 herniotomias inguinales, 14 niños tuvieron hernias directas (0,9%), y la mitad de ellas fueron recidivas 112. Schier también destacó la rareza de estas hernias, que a menudo se pasan por alto y terminan teniendo una recurrencia 106,110.‬

La visión intra-corporea durante una laparoscopia puede ayudar a alcanzar un diagnóstico correcto y evitar las dificultades de diagnóstico y la recurrencia posterior. Clásicamente, el defecto de una "hernia indirecta" se ubicará lateral a los vasos epigástricos, el defecto de "hernias directas" se presenta medial a los vasos epigástricos y las "hernias femorales" son aquellas que se ubican medialmente a los vasos femorales y debajo del ligamento inguinal 86.‬

Los principios de reparación y las técnicas incluyen el cierre del defecto de manera anatómica sin materiales protésicos. Los tejidos pediátricos tienen mayor elasticidad y la reparación primaria suele ser mucho más sencilla que en la población adulta 17,106. Además, se ha informado que la reparación laparoscópica con fortalecimiento del ligamento umbilical mediano es más exitosa 106.‬

Además, a veces pueden coexistir los sacos directos e indirectos, la llamada hernia-en-pantaloon o hernia de pantaloon 52,86,106. La laparoscopia proporciona una mejor explicación de estas hernias más raras y también si la hernia ha recidivado después de una cirugía abierta 86.‬

Hernia femoral‬

Las hernias femorales en niños son raras, difíciles de diagnosticar y requieren un enfoque de tratamiento diferente al de la reparación de la hernia inguinal indirecta. La incidencia es inferior al 1%, según se informa en varias series 86,113,114,115,116,117,118,119,120. Estas hernias son extremadamente raras en los bebés, generalmente se presenta en los niños mayores 113,119. A menudo se debutan como hernias recurrentes después de la reparación de la hernia inguinal, probablemente porque el cirujano se enfoco en el hallazgo de una persistencia del CPV en la cirugía inicial y no detectó el defecto real de la hernia 86,113,114,115.‬

Como se explicó anteriormente (vide supra), la laparoscopia puede ayudar a diagnosticar correctamente la mayoría de los casos, pero un cirujano debe saber que estas hernias pueden no ser tan raras como se pensaba anteriormente y que de manera poco frecuente existen en combinación con otras hernias directas o indirectas 86.‬

La hernia femoral se puede reparar mediante una técnica abierta como la reparación clásica de McVay [117-119] o mediante una de las diversas técnicas laparoscópicas descritas recientemente. Esto incluye la reparación laparoscopica con mallas o parches 116,117, el uso del ligamento umbilical como un tapón para la reparación laparoscópica 118 y la inversión asistida laparoscópica del saco y el cierre con endoloop 120. Schier recomienda una disección adecuada del peritoneo, exponiendo el defecto subyacente y la anatomía a fondo y luego cerrando el defecto con múltiples suturas interrumpidas para evitar recurrencias 86.‬

HIDROCELE‬

El hidrocele es una colección de líquido seroso en la túnica vaginal y puede extenderse hacia un CPV permeable.‬

Los hidroceles se pueden clasificar en:‬

  1. Escrotal‬
  2. Inguinoscrotal‬
  3. Hidrocele del cordón‬

Síntomas

Los hidroceles son anomalías clínicamente evidentes en las que se observa que el niño tiene agrandamiento del escroto. El hidrocele es muy común en los bebés recién nacidos: hasta el 10% de los bebés varones.‬

Examen fisico

Se observa agrandamiento del escroto en la inspección y puede haber una pérdida de los pliegues escrotales con hidroceles muy grandes. La mayoría de los hidroceles se limitan al escroto, pero en el hidrocele inguinoscrotal puede observarse una inflamación que va hasta la región inguinal. No hay cambios en el tamaño con el esfuerzo, el llanto o la tos, excepto en un hidrocele comunicante.‬

En la palpación, el testículo se puede sentir por separado en la mayoría de los casos, excepto en un hidrocele muy grande y tenso. En un hidrocele que está limitado a la región escrotal, el cordón espermático se sentiría normal en la raíz del escroto, mientras que en el hidrocele inguinoscrotal, la inflamación se puede palpar hasta el canal inguinal. Se puede sentir que la tumefacción es fluctuante, aunque en un hidrocele tenso la fluctuación puede ser difícil de provocar. En su mayoría, los hidroceles no son reducibles en naturaleza, incluso si existe una comunicación con la cavidad peritoneal, ya que la comunicación suele ser pequeña; funciona como un mecanismo de válvula. Algunos de los hidroceles pueden tener una fluctuación en el tamaño y pueden reducirse clínicamente.‬

La transiluminación es la prueba más importante para diagnosticar un hidrocele y diferenciarlo de una hernia. Es una prueba muy simple y rápida, y se pueden evitar muchos errores si se toman dos minutos para realizarla en la consulta de pacientes ambulatorios. Se requiere una pequeña linterna con un rayo puntiagudo. Los hidroceles en niños siempre permiten el paso de la luz, mientras que las hernias no; esta diferencia permite un método rápido y consistente para distinguir una hernia de un hidrocele.‬

El hidrocele del cordón es un tipo especial de hidrocele en el que se produce una acumulación enquistada de líquido en cualquier lugar a lo largo del cordón espermático, desde el anillo interno hasta el polo superior testicular. Tales hidroceles a menudo son inflamaciones tensas y debido a su predominio en la región inguinal, pueden no ser susceptibles de provocar la transiluminación. La prueba clave es palpar la inflamación mientras se mantiene el testículo en una ligera tracción. Luego se evalúa el movimiento de la protuberancia con respecto a las estructuras del cordón. En un hidrocele enquistado, el movimiento de la tumefacción se restringe y, a menudo, se puede sentir que se desliza hacia abajo con el cordón cuando este se tira hacia caudad.‬

Ayudas diagnosticas

En la mayoría de los casos, un buen examen fisico es suficiente y no se requieren estudios adicionales. En caso de duda, en particular, en un hidrocele enquistado del cordón, se puede requerir una ultrasonografia para descartar otros diagnosticos diferenciales, como las adenomegalias inguinales. De manera similar, si la transiluminación y el examen físico no logran identificar el testículo, se puede considerar una ecografía para descartar el caso raro de un hidrocele reactivo en respuesta a un proceso instraescrotal como inflamación, torsión del apéndice testicular y neoplasia.‬

Tratamiento

Un recién nacido o lactante asintomático (hidrocele escrotal puro, sin evidencia de hernia o comunicación asociada) tiene una alta probabilidad de resolución espontánea cuando llegue a la edad de 1 a 2 años 52,121,122,123,124. Por lo tanto, se debe ofrecer una conducta expectante a estos niños con una revisión de 3 a 6 meses a menos que el hidrocele sea muy grande y tenso o aumente rápidamente de tamaño.‬

Por otro lado, la mayoría de los cirujanos recomiendan la cirugía para un hidrocele comunicante, aunque entre 1996 y 2003 aumentó el número de cirujanos que eligieron esperar para la cirugía 63,124. Un informe reciente ha cuestionado este punto de vista quirurgico precipitado al sugerir que incluso para hidroceles comunicantes en la infancia, la tasa de resolución espontánea puede ser más del 60% 125. De los 110 niños con un hidrocele comunicante, solo el 40% requirió cirugía y solo 6 progresaron a una hernia clínica. En un seguimiento a corto plazo, en los niños en los que se observó una resolución clínica, se encontró que 2 tenían una hernia más adelante en el seguimiento. No se observaron episodios de encarcelamiento, posiblemente debido al pequeño CPV en tales casos. En un estudio reciente con seguimiento limitado, será importante observar evaluaciones a largo plazo para determinar si se desarrollan hernias adicionales. Si de hecho esta existe una resolución a largo plazo, entonces merece ser incorporada en el protocolo de manejo y ofrecida a los pacientes.‬

En una de las series más grandes de hernias, hasta el momento, se sugirió que los niños con un inicio tardío de un hidrocele escrotal debían tener una hernia acompañante y se les había ofrecido cirugía por adelantado 52. Sin embargo, Christensen et al demostraron que incluso en el hidrocele de inicio tardío, si la historia clínica y el examen sugieren un hidrocele no comunicante, todavía existe una posibilidad razonable (75%) de resolución espontánea. Se recomendó una conducta expectante de 6-9 meses 126.‬

Existe cierto debate en la literatura sobre el manejo de los hidroceles enquistados del cordón. La mayoría de los médicos recomiendan la cirugía para un hidrocele del cordón, ya que consideran que es compatible con una hernia inguinal indirecta incluso si el hidrocele del cordón desaparece antes de la operación 52,63,124,125. En nuestra experiencia personal, los hidroceles de cordón en los bebés tienen una alta tasa de resolución espontánea, aunque puede no ser tan alto como los hidroceles escrotales. Si se descarta definitivamente un componente de hernia, es razonable esperar hasta los 18 meses de edad, incluso para los hidroceles enquistados del cordón espermático.‬

Aproximación quirúrgica a los hidroceles

En los hidroceles pediátricos, en la mayoría de los casos, se encontraría un CPV permeable y sería necesario ligarlo durante la cirugía. Por lo tanto, el abordaje quirúrgico estándar para reparar hernias se utiliza tambien para corregir hidroceles en niños (vide supra).‬

Hasta en un 10% de los casos el CPV puede ser destruido durante la exploración. En tales casos, la disección para buscarlo a través de una incisión inguinal aumenta potencialmente el riesgo de lesión del cordón espermatico y, posteriormente, aumenta el riesgo de atrofia testicular o de reducción de la fertilidad 126,127. Desafortunadamente, no hay pautas definidas o medios para identificar la ausencia de permeabilidad antes de la operación.‬

Una ayuda para identificar un CPV permeable durante la cirugía es la inyección intraoperatoria de una solución de azul de metileno en un saco de hidrocele. Un CPV abierto se identifica como una línea azul. La anatomía de un CPV se delimita mejor en un hidrocele enquistado o en una recidiva de la hernia, lo cual facilita la disección y minimiza el riesgo de daño del cordón 126.‬

Belman 128 informó por primera vez el enfoque escrotal para un hidrocele no comunicante. Los bebés con hidrocele abdominoscrotal grande tienen un CPV obliterado y se ha observado que les va bien después de un enfoque puramente escrotal. La incisión inguinal en estos bebés se asocia con un mayor riesgo de daño a las estructuras del cordón y una mayor incidencia de un componente escrotal persistente 129,130.‬

La edad también se puede considerar al decidir el acceso quirúrgico. Wilson et al informaron que a medida que la edad avanza, la incidencia de una persistencia del CPV disminuye, justificando un enfoque escrotal puro en niños mayores de 12 años 131. Nuevamente, en este informe y en la discusión que lo acompaña, se destacó que una buena historia clínica y un examen para confirmar un hidrocele no comunicante es una necesidad antes de proceder con un enfoque escrotal. Además, una vez que se abre el saco de hidrocele, puede ser conveniente hacer un sondeo retrógrado para confirmar la ausencia de CPV.‬

Conclusión‬

La hernia y el hidrocele en pacientes pediatricos comprenden un espectro de trastornos escrotales que se encuentran comúnmente en la práctica pediátrica. Una historia clínica completa, que abarque las caracteristicas en el temporales y cualitativas de la protuberancia, es tan importante como los hallazgos en el examen físico para diferenciar un caso quirúrgico potencial de uno que puede observarse. Una comprensión clara de la anatomía inguinal, magnificación adecuada y la experiencia asegurarán el éxito en la reparación de estos procesos.‬

Figuras

Figura 5‬
Figura 5. Fotografía clínica de un niño de 5 años que muestra un aumento en el volúmen escrotal izquierdo.‬

Figura 6‬
Figura 6. Fotografía clínica de una niña de 6 años con hernia inguinal derecha. Tenga en cuenta el bulbo cefalo-lateral al tubérculo púbico‬

Figura 7‬
Figura 7. Fotografía clínica de una niña de 1 año con una hernia inguinal y un nódulo palpable en la tumefacción de la hernia.‬

Figura 8‬
Figura 8. Imagen de ultrasonido de un niño en la Figura 4 muestra un ovario con folículos que se encuentra en el saco herniario.‬

Figura 9‬
Figura 9. Incisión estándar para la herniotomía en el pliegue inguinal inferior de la piel.‬

Figura 10‬
Figura 10. Saco y estructuras del cordón se muestran sobre el dedo índice de la mano izquierda y luego el cordón espermático se extrae suavemente.‬

Figura 11‬
Figura 11. Saco separado de las estructuras del cordón que han caído.‬

Figura 12‬
Figura 12. Diisión del saco permite completar la disección proximal hacia el anillo interno.‬

Figura 13‬
Figura 13. Saco abierto en una niña con hernia inguinal derecha muestra un ligamento redondo.‬

Figura 14‬
Figura 14. Trompa de Falopio prolapsada en el cuello del saco herniario en una niña. El saco siempre debe abrirse y el contenido debe examinarse y recolocarse antes de cerrar el saco en el anillo inguinal interno.‬

Figura 15‬
Figura 15. Torsión del saco antes de colocar la sutura de transfixión. La visualización de la grasa pre-peritoneal, como en esta imagen, significa una disección proximal adecuada.‬

Figura 16‬
Figura 17. Fotografía clínica de un niño de 3 años con hernia inguinal izquierda obstruida. Obsérvese la aparición de eritema.‬

Figura 17‬
Figura 18. Vista laparoscópica de la hernia inguinal indirecta izquierda que muestra un anillo interno muy abierto (Cortesía: Dr. Felix Schier, Alemania)‬

Figura 18‬
Figura 18. Imagen esquemática que muestra la configuración del quirófano para la reparación de la hernia inguinal laparoscópica pediátrica y los pasos a seguir. Se debe tener cuidado de evitar los vasos gonadales y el conducto durante el paso de la sutura (Cortesía del Dr. Felix Shier, Alemania)‬

Figura 19‬
Figura 19. Vista laparoscópica de una hernia encarcelada que se ha reducido parcialmente con anestesia. (Cortesía del Dr. Félix Schier, Alemania)‬

Figura 20‬
Figura 20. Vista laparoscópica de una hernia inguinal directa: observe el defecto medial a los vasos epigástricos inferiores (Cortesía del Dr. Felix Schier, Alemania)‬

Figura 21‬
Figura 21. Hernia de pantaloon con defecto directo e indirecto como se observa en la laparoscopia (Cortesía del Dr. Felix Schier, Alemania)‬

Figura 22‬
Figura 22. Hernias directas, indirectas y femorales, todas coexisten en un paciente. (Cortesía del Dr. Félix Schier, Alemania)‬

Referencias‬

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