Faloplastia

Piet Hoebeke¹, Nicolaas Lumen¹ y Stan Monstrey^2
1Departamento‬ de Urología Pediátrica y Reconstrucción Urogenital, Hospital Universitario de Gante, Gent, Bélgica‬
²Departamento de Cirugía Plástica, Hospital Universitario de Gante, Gent, Bélgica‬

Traducido y editado desde el original al español | Enlace a la versión en inglés
Dra Anna Bujons‬
Fundacion Puigvert‬, Barcelona, España‬

Puntos clave‬

• La afalia puede ser psicológicamente devastadora para el paciente.‬
• La reasignación de género no es una opción para este tratamiento.‬
• La faloplastia es el tratamiento "gold standard" para los pacientes afálicos .‬
• Se debe considerar la conservación máxima de cualquier tejido del pene e incorporación en el falo.‬
• La faloplastia debe ser realizada por cirujanos experimentados.‬
• La tasa de complicaciones de la faloplastia es elevada.‬
• Los implantes eréctiles después de la faloplastia son factibles.‬

Introducción‬

El varón con afalia o por insuficiencia peneana severa sigue siendo un gran desafío. El fracaso del desarrollo del pene, el traumatismo, las amputaciones del pene médicamente indicadas y las reconstrucciones fallidas de anomalías congénitas son las principales causas de insuficiencia peneana (Tabla 1). La insuficiencia peneana severa y la afalia son condiciones devastadoras para los hombres, con un impacto psicológico y físico significativo. Aunque es poco común, es una condición difícil de tratar.‬

Tabla 1

‬ Condiciones que conducen a insuficiencia peneana severa.	‬
Afecciones congénitas (trastornos del desarrollo sexual)	‬
Afalia o agenesia del pene‬
Micropene idiopático‬
46 XY DSD‬
extrofia vesical‬
extrofia cloacal	‬
Traumatismo genital	‬
Lesiones‬ Cirugía	‬
Amputación del pene	‬

Las opciones de tratamiento para esta patología devastadora son la reasignación de género, la adaptación del muñón del pene, la reinserción del pene, la reconstrucción fálica (faloplastia) y, más recientemente, el trasplante de pene (Tabla 2).‬

En el pasado, la reasignación de sexo al género femenino se había ofrecido sobre la base de los principios aplicados a los recién nacidos con trastornos de diferenciación sexual (DSD) y genitales ambiguos. No hay evidencia para demostrar que el resultado de esta política sea satisfactorio. De hecho, la evaluación a largo plazo de algunos pacientes muestra resultados contradictorios, que han provocado una gran controversia sobre esta terapia ¹. Algunos informes recientes han alertado a los médicos sobre la alta incidencia del trastorno de identidad de género en niños reasignados por género. Especialmente en la extrofia de cloaca, los resultados han sido decepcionantes ^2,3. Hoy en día, la reasignación de sexo ya no se considera un tratamiento de elección. Se debe informar a los padres de niños que presentan estas afecciones que se puede realizar una faloplastia en la vida, evitando la decisión estresante de la reasignación de género.‬

Tabla 2

‬ Opciones de tratamiento para insuficiencia severa del pene.	‬
Tratamiento endocrinológico
Reconstrucción del pene
Reemplazo del pene (faloplastia)
Reasignación de género
"Trasplantede pene"
"Ingeniería de tejidos"	‬

Se ha informado la adaptación del muñón del pene por medio del desprendimiento del pene, la división del ligamento suspensorio y los colgajos de piel rotacionales ^4,5. Sin embargo, esto solo puede aplicarse a lesiones moderadas del pene donde todavía hay un muñón del pene razonable.‬

Cuando falta la piel del pene para la reconstrucción, se puede utilizar un injerto de malla invertida para cubrir el eje del pene. Los injertos de piel de espesores divididos de malla amplia nunca deben utilizarse en el eje del pene. Sin embargo, con el llamado injerto de malla reversible (es decir, injertos de piel sin dilatación o con malla 1: 1), solo se realizan perforaciones de tipo punción con un portador V1 (Humeca Ltd., Enschede, Países Bajos). Estos permiten una mejor evacuación de fluidos y, por lo tanto, una mejor toma de injerto de piel, a la vez que evitan las cicatrices deficientes y un patrón de malla no estético a largo plazo. Estos injertos de espesores divididos de malla sin expansión también se han convertido en un pilar de la reconstrucción uretral complicada y en etapas ^6,7. McAninch ⁸ ha descrito el uso de (no demasiado extensamente) injertos de piel de espesor parcial con malla para la reconstrucción escrotal. Los injertos de malla en esta ubicación pueden producir buenos resultados estéticos, pero nunca estarán a la altura de la capacidad funcional de los injertos perforados en lámina o 1: 1.‬

En algunos casos, se pueden obtener buenos resultados combinando técnicas (Figura 1).‬

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Figuras 1 y 2: Ejemplo de una reconstrucción de pene donde se soltó el muñón y se cubrió con un injerto de malla invertido‬

Se puede intentar la reinserción del pene en la fase aguda después de una amputación traumática del pene. La supervivencia del pene reinsertado depende de la viabilidad del segmento amputado y del estado del lecho del injerto o del muñón del pene. La reinserción debe realizarse dentro de las 24 horas. Las técnicas de reinserción actuales se basan en la aproximación microquirúrgica de las estructuras dorsales y las arterias cavernosas con resultados uniformemente buenos. En la amputación traumática, el tratamiento primario ⁹ es la recuperación del segmento amputado con reinserción . Sin embargo, el resultado de la función eréctil después del reajuste no está claro.‬

El candidato ideal para la replantación genital es un paciente con un corte limpio y agudo en el que se haya enfriado la parte amputada.‬

Recientemente, se han publicado dos informes de casos sobre trasplante de pene, uno fallido ¹⁰ y, más recientemente, un caso exitoso. Esta técnica aún es experimental y no es una opción de tratamiento actual. Las opciones futuras, como la ingeniería de tejidos, son todavía importantes para la ciencia ficción en lugar de la ciencia.‬

La reconstrucción fálica es otra opción de tratamiento. La primera reconstrucción fálica fue descrita por Bogoras en 1936 con un colgajo abdominal tubular ¹¹. Los procedimientos de faloplastia han seguido la evolución y los avances realizados en cirugía plástica. Originalmente, se trataba de un procedimiento complejo, que requería mucho tiempo, en múltiples etapas y que utilizaba colgajos tubulares de piel o colgajos miocutáneos pediculados con resultados variables y subóptimos ^12,13,14.‬

En 1984, Chang completó la primera faloplastia microquirúrgica exitosa con un colgajo radial sin antebrazo ¹⁵. Desde entonces, el colgajo radial del antebrazo ha sido ampliamente aceptado como el mejor sitio donante para la reconstrucción del pene y en la actualidad es el estándar de oro en el reemplazo del pene para transexuales de mujeres a hombres ^16,17,18. Esta técnica también se puede aplicar a niños sin un pene adecuado. Definir la insuficiencia del pene es difícil. Basar la definición de insuficiencia en la duración y la apariencia por sí solo es imposible, especialmente en bebés y niños pequeños. La insuficiencia del pene es un diagnóstico individual que solo se puede hacer después de la pubertad cuando se completa el desarrollo sexual y el paciente es sexualmente activo. La pubertad puede cambiar sustancialmente el resultado final de la longitud y la circunferencia del pene. El número de niños diagnosticados con micropene que persisten en la edad adulta es limitado ¹⁹.‬

En cuanto a la reconstrucción del pene, se han descrito muchas técnicas para el aumento del pene. Sin embargo, los resultados de la mayoría de estas cirugías son muy limitados. De hecho, el resultado informado es a menudo deficiente [20]].‬

En este capítulo, nos centraremos en la faloplastia. Se considera el estándar de oro para la ausencia de pene o insuficiencia severa del pene, cuando la terapia endocrinológica no es beneficiosa.‬

Faloplastia‬

La reconstrucción quirúrgica del pene (faloplastia) es difícil debido a los diferentes requisitos estéticos y funcionales de los pacientes:‬

1. El pene reconstruido debe ser estéticamente aceptable; debe ser lo más normal posible en apariencia (cicatriz mínima, reconstrucción glandular, etc.).‬
2. El eje del pene debe contener una uretra que se extiende hasta la punta distal y permite que el paciente se vacíe en posición de pie, a menos que exista una afección concomitante que haga imposible la micción normal.‬
3. El eje del pene debe permitir la implantación de un refuerzo del pene para recuperar la posibilidad de relaciones sexuales. Por lo tanto, se necesita sensación protectora y erógena.‬
4. El área del donante debe causar una morbilidad mínima con una cicatriz aceptable que sea fácil de ocultar.‬

Muchos de estos objetivos no se pudieron obtener con los métodos más antiguos en los que la reconstrucción fálica requería un procedimiento complejo de múltiples etapas. Hoy en día, las técnicas de colgajo libre microvascular se acercan más a la consecución de estos objetivos. A pesar de la multitud de colgajos libres que se han publicado (con frecuencia como un informe de un caso), el colgajo libre del antebrazo radial se considera universalmente el "gold standard"en la reconstrucción del pene ^16,17,18,20.‬

Técnica quirúrgica‬

En el Hospital Universitario de Ghent, más de 500 pacientes consecutivos se han sometido a una reconstrucción fálica utilizando un colgajo radial de antebrazo. Esta experiencia es principalmente en transexuales de mujer a hombre. Describimos nuestra técnica actual, así como los diferentes cambios y mejoras realizados en la reconstrucción para el varón biológico (XY) en este procedimiento de faloplastia radial del antebrazo.‬

Dependiendo de la condición subyacente, tratamos de preservar cualquier tejido pene y cavernoso útil. El muñón uretral, si está disponible, está preparado para la conexión con la uretra fálica y, si está disponible, se identifica un nervio del pene dorsal. Se realiza un colgajo libre vascularizado del antebrazo y la creación de un falo con una técnica de tubo en tubo, con el colgajo aún unido al antebrazo por su pedículo vascular. Se utiliza un pequeño colgajo de piel y un injerto de piel para crear una corona e imitar el glande del pene.‬

El colgajo libre luego se transfiere al área púbica donde se realiza la anastomosis uretral. Luego, la arteria radial se conecta microquirúrgicamente a la arteria femoral común de un lado a otro, por lo general con un injerto de vena interposicional en el tobillo. La anastomosis venosa se realiza entre la vena cefálica y la vena safena mayor. Un nervio del antebrazo está conectado al nervio ilioinguinal para una sensación de protección, y el otro nervio está anastomosado a uno de los nervios del pene dorsal para una sensación erógena. Todos los pacientes reciben una derivación urinaria suprapúbica después de la operación.‬

En los primeros 50 pacientes, el defecto en el antebrazo se cubrió con injertos de piel de espesor total tomados del área de la ingle; más tarde, a los pacientes se les administraron injertos de piel de grosor dividido extraídos del muslo medio y anterior.‬

Los pacientes permanecen en cama durante una semana, después de lo cual se retira el catéter transuretral. De tres a cinco días más tarde, el catéter suprapúbico se sujeta y se inicia el vaciado. A veces toma varios días antes de que se observe un buen vaciado. El período de ingreso promedio para el procedimiento de faloplastia es de aproximadamente 2,5 semanas.‬

El tatuaje del glande se puede realizar después de un período de 2 a 3 meses, antes de que la sensación vuelva al pene (Figura 1).‬

El desarrollo de colgajos perforantes ha dado lugar a algunas nuevas opciones reconstructivas en pacientes con insuficiencia peneana grave (congénita). Los colgajos de perforador tienen la ventaja de reducir la morbilidad del sitio donante, aumentar el rango de movimiento y combinar diferentes colgajos de tejido en un solo pedículo. Aunque, en general, el colgajo del antebrazo radial libre vascularizado descrito anteriormente todavía se considera como el "gold standard" en la reconstrucción del pene, se ha demostrado que el colgajo pedículo antero-lateral del muslo (ALT) proporciona una valiosa alternativa a la faloplastia, específicamente en pacientes con insuficiencia penenana severa de causa congénita. Este colgajo es un colgajo de piel basado en un perforador de la rama descendente de la arteria femoral circunfleja lateral, que es una rama de la arteria femoral.‬

Una reconstrucción con colgajo pediculado (el colgajo tiene un pedículo lo suficientemente largo) evita el procedimiento microscópico técnicamente más complejo y también podría acortar el tiempo de operación.‬

Una cicatriz visible en el sitio del donante, a menudo considerada como la firma del transexualismo de mujer a hombre, se evita y el sitio donante en la pierna se puede ocultar más fácilmente.‬

Las cirugías reconstructivas previas en la pelvis, el área de la ingle y la parte inferior del abdomen (por ejemplo, en el caso de la extrofia de la vejiga) podrían haber alterado la anatomía local y la vascularización, lo que dificulta la anastomosis microquirúrgica.‬

La capa de grasa subcutánea es mucho más delgada que en un hombre trans (biológicamente femenino), lo que facilita la reconstrucción del tubo del pene en el tubo (uretral); además, muchos pacientes de extrofia vacían su vejiga mediante cateterización a través de una derivación continental (p. ej., apendicovesicostomía) y no requieren una reconstrucción uretral en su faloplastia. Se puede dejar una abertura eyaculatoria en el aspecto ventral justo por encima del escroto.‬

Es muy importante preservar e incorporar cualquier tejido glandular, pene y cavernoso útil en la base del falo recién reconstruido para facilitar la estimulación sexual y el placer (Figura 3d). Si está disponible, se identifica un nervio del pene dorsal y se conecta con un nervio cutáneo del colgajo; Si no está disponible, el nervio cutáneo femoral lateral está conectado al nervio ilioinguinal.‬

Por lo general, se recomienda realizar una tomografía computarizada de angio 3D antes de la operación para proporcionar información detallada sobre los vasos perforadores y la capa de tejido subcutáneo.‬

Función sexual‬

La función sexual y el placer es uno de los objetivos en la reconstrucción fálica. Para este propósito, en los varones biológicos (XY) se debe incorporar cualquier tejido sensible del pene que quede. Cualquier tejido del glande presente puede incorporarse en la base del neófalo. Esto es importante para la estimulación sexual y el placer. Otras sensaciones erógenas y táctiles del neofalo se obtienen por anastomosis microscópica de, respectivamente, un nervio fálico dorsal y un nervio ilioinguinal a los nervios cutáneos del colgajo ²¹.‬

Obtener la rigidez suficiente del pene para permitir la penetración es extremadamente difícil porque no hay un buen sustituto para el tejido eréctil único del pene. El colgajo radial del antebrazo es demasiado blando e incluso puede demostrar alguna atrofia de la grasa subcutánea con una pérdida de más del 20% de la circunferencia. El uso de injertos de hueso o cartílago a menudo ha presentado complicaciones y fracaso debido a la reabsorción, la curvatura o la fractura ^22,23. Para la penetración sexual, se necesita un refuerzo para el pene y, afortunadamente, el colgajo del antebrazo radial tiene suficiente volumen subcutáneo para permitir la incorporación de una prótesis de pene. La incorporación de un refuerzo de pene sólo se puede realizar después de que el falo esté provisto de suficiente sensación de protección, que generalmente toma al menos 12 meses. Una buena sensación de protección es fundamental para prevenir la ruptura y la erosión de una prótesis interna ^24,25. Junto a la sensibilidad, también debe considerarse la función uretral. La implantación de una prótesis de pene se debe suspender hasta que la uretra esté estable y el paciente no tenga síntomas de micción ni infección del tracto urinario ²⁴.‬

Desafortunadamente, se reportan altas tasas de erosión (20–50%) ^16,24. Una de las razones podría ser la piel menos vascularizada y el tejido subcutáneo del neofalo (en comparación con un pene nativo impotente), que puede provocar una isquemia crónica después de la implantación de un refuerzo y posteriormente disminuir la resistencia contra la infección y la perforación.‬

A pesar de las complicaciones y dificultades, la tasa de satisfacción después de la faloplastia es alta y los resultados son estéticamente agradables (Figura 3). Ninguno de nuestros pacientes lamenta la cirugía. En cada paciente se observa un aumento importante con respecto al nivel de autoestima, que es un factor de resultado muy importante después de la operación.‬

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Figura 3. Resultados de las faloplastias en varones (XY). (a) y (a) Extrofia vesical. (c) Sarcoma epitelial del pene. (d) Hipospadias. (a) - (d) Antes de la cirugía; (e) - (h) después de la cirugía.‬

Complicaciones‬

A pesar de los buenos resultados descritos, la faloplastia se asocia con una alta tasa de complicaciones. La mayoría de las complicaciones están relacionadas con la reconstrucción uretral ^16,26,27. Las principales complicaciones son las fístulas y las estenosis cuando el tracto urinario se une a la uretra nativa. A pesar de la alta prevalencia de estas complicaciones, la literatura sobre el tratamiento de estas complicaciones es escasa. Por consiguiente, siempre considere si la reconstrucción uretral es necesaria, ya que algunos niños no necesitarán una reconstrucción uretral ya que la vejiga aumenta y se desvía. Además, es importante tener en cuenta la eyaculación del paciente.‬

¿Está realmente eyaculando? ¿Dónde? Si es así, ¿queremos reconstruir la uretra sólo para la eyaculación, o queremos mantener la eyaculación donde está? Debe darse preferencia a mantener la eyaculación donde está, ya que la reconstrucción de una uretra solo para la eyaculación puede resultar en mayores complicaciones y posible aneyaculación debido a la longitud de la uretra y la debilidad de la eyaculación debido a la condición subyacente.‬

Fistulas uretrales‬

Retire todo el tejido cicatricial e intente llevar tejido bien vascularizado al área que necesita reconstrucción. En la faloplastia del antebrazo radial, debemos considerar que el tejido de la uretra es piel y no mucosa. Deben utilizarse puntos más grandes con agujas de corte. Se desconoce la duración del drenaje de la vejiga, pero en nuestra práctica preferimos drenar durante 12 días. Al usar colgajos de piel locales, tenga en cuenta el posible crecimiento futuro del vello en la uretra. Una buena alternativa es el uso de mucosa bucal ²⁸.‬

Estenosis uretral‬

En nuestra experiencia, primero intentamos una incisión endoscópica de la estenosis, si la estenosis es relativamente corta. Dejamos un catéter durante 12 días, que es mucho más largo que después de la uretrotomía para la estenosis uretral en las uretras normales. Debemos recordar que parte de la uretra está compuesta de piel, y la curación de las lesiones de la piel es mucho más lenta que la curación de la mucosa.‬

Si la incisión endoscópica falla, realizamos una uretroplastia formal. Anastomosis de extremo a extremo o reconstrucciones de tipo Heineke-Mikulicz con incisión longitudinal sobre el área estenótica cerrada transversalmente. Para las estenosis más largas o las estenosis complejas y repetitivas, debe considerarse la uretroplastia en 2 etapas (Johansson). El área estenótica se incide longitudinalmente y los bordes de la estenosis se suturan a la piel sana circundante. La uretra permanece abierta hasta que la piel y la uretra están bien curadas, lo que generalmente toma un mínimo de tres meses. Durante la segunda etapa de la uretroplastia, la uretra se cierra nuevamente y se cubre con la piel.‬

Experiencia con faloplastia en varones biológicos (XY).‬

Sólo hay unas pocas series publicadas sobre este tema. Perovic reportó faloplastia en 24 pacientes sin un pene funcional utilizando el colgajo de ingle de isla pedicular extendido. Él sugiere esta técnica como una alternativa disponible a la faloplastia de tejido libre microquirúrgica ²⁹.‬

Sengezeret al. sugirió la reconstrucción total del pene con colgajo de peroné libre osteocutáneo. Con esta técnica, se obtuvieron resultados prometedores en 18 pacientes sin un pene funcional por diferentes motivos ³⁰. Gilbert et al. fueron los primeros en describir la aplicación de un colgajo de antebrazo libre radial para la reconstrucción fálica en 11 niños sin un pene funcional. Se obtuvieron resultados satisfactorios ³¹.‬

Realizamos faloplastia en 19 varones con el uso del colgajo del antebrazo radial: ocho niños con pene inadecuado después de la reparación de la extrofia; un niño con pérdida de pene después de la reparación de múltiples hipospadias; seis niños con DSD y micropene; un niño con sarcoma epitelioide de pene; un niño con micropene idiopático; y dos hombres que perdieron traumáticamente su pene. No hubo complicaciones en el colgajo. Se notificaron dos complicaciones en el postoperatorio temprano: una embolia pulmonar y una hematuria grave. Cuatro pacientes desarrollaron complicaciones urinarias (estenosis y / o fístulas) para las cuales fue necesario un procedimiento secundario.‬

En otros cinco niños, dos con extrofia vesical y tres después de la extrofia cloacal, se realizó una faloplastia con un colgajo ALT.‬

La satisfacción del paciente después de la cirugía fue alta en 22 casos y moderada en dos casos. La evaluación psicológica confirmó esto, especialmente en el nivel de autoestima. Diez pacientes se sometieron a cirugía de implante eréctil. En dos pacientes, el implante eréctil tuvo que retirarse debido a una infección (datos no publicados).‬

En nuestra serie, un paciente adolescente presentó sarcoma epitelioide del pene y la faloplastia se realizó en un procedimiento de una etapa con la penectomía ³². Esta podría ser una opción para algunos pacientes que se sometieron a una amputación del pene si es oncológicamente aceptable.‬

El éxito informado de la faloplastia en niños sin un pene funcional nos ha convencido de que la reconstrucción del pene es el tratamiento óptimo para esta afección. Tiene resultados extremadamente buenos y mejora su autoestima y su bienestar físico y psicológico. Pero la tasa de complicaciones de las prótesis peneanas es elevada.‬

La faloplastia abre nuevos horizontes para el tratamiento de la agenesia del pene, el micropene, el pene lesionado, algunos trastornos del desarrollo sexual (DSD), las amputaciones traumáticas en las que el segmento amputado se pierde por reimplantación, las amputaciones iatrogénicas y la extrofia vesical.‬

Referencias‬