Manejo del reflujo vesicoureteral

Christopher S. Cooper MD, Kathleen Kieran MD, Douglas W. Storm MD‬
Departamento de Urología de la Universidad de Iowa, Iowa City, IA, USA

Traducido y editado desde el original al español | Enlace a la versión en inglés
Dr. Juan Carlos Prietoa, Dr. Ricardo Antonio Arceo Olaizb
aMethodist Children's Hospital, San Antonio, Texas; Children's Hospital of San Antonio, San Antonio, Texas
bHospital Shriners para Niños Ciudad de México, México

INTRODUCCIÓN‬

El reflujo vesicoureteral (RVU) es el flujo retrógrado de orina desde la vejiga hacia los uréteres y posiblemente hasta los riñones. El reflujo se ha relacionado con un mayor riesgo de pielonefritis, insuficiencia renal e hipertensión, y se menciona como la causa más común de enfermedad renal en etapa terminal en niños 1,2,3. El tratamiento del reflujo tiene como objetivo reducir el desarrollo de estos efectos adversos mediante el mantenimiento de la orina estéril, el tratamiento de cualquier disfunción asociada del intestino y la vejiga y, en algunos casos, la corrección quirúrgica del reflujo.‬

Aquellos que manejan RVU deben estar familiarizados con varios temas recientes y controvertidos. Aunque parece que la gestión del reflujo ha mejorado los resultados en algunos niños, de manera que la incidencia de nefropatía asociada al reflujo continúa disminuyendo, la literatura urológica reciente sugiere que la historia natural del RVU no sigue una vía uniforme, y muchos niños con reflujo no se benefician ni del diagnóstico ni del tratamiento 4. La condición en estos niños es autolimitada y no causa efectos adversos; sin embargo, un subconjunto de niños se beneficiará tanto del diagnóstico como del tratamiento. La aclaración de qué niños constituyen este subconjunto sigue siendo el mayor desafío para el avance del manejo del reflujo vesicoureteral.‬

ANTECEDENTES, INCIDENCIA Y ETIOLOGÍA

El RVU ocurre en aproximadamente el 1-3% de los niños y se asocia con el 7-17% de los niños con enfermedad renal terminal en todo el mundo 5,6,7,8. El objetivo del tratamiento con RVU es prevenir la pielonefritis y sus secuelas, como la lesión del parénquima renal, la hipertensión y la insuficiencia renal crónica. La lesión renal permanente resultante de la pielonefritis, que se manifiesta como cicatrización renal en la exploración con 99mTc de ácido dimercaptosuccínico (DMSA), puede detectarse radiográficamente durante o poco después de un episodio agudo de pielonefritis, pero en algunos casos, se han reportado hasta 30 y 40 años entre la primera pielonefritis de cicatrización renal y el desarrollo de hipertensión o enfermedad renal en etapa terminal 9. No está claro si, en algunos casos, el mal resultado renal refleja las anomalías parenquimatosas displásicas congénitas intrínsecas asociadas pero no causadas por RVU, o si el retraso en el reconocimiento de las infecciones del tracto urinario (ITU) y / o el reflujo vesicoureteral desempeñaron el papel principal 1. En cualquier caso, el tiempo prolongado entre el aparente ataque renal inicial y las secuelas clínicamente aparentes subraya la necesidad de un seguimiento a largo plazo de los pacientes, si queremos identificar a los niños que se beneficiarán del diagnóstico y el tratamiento del RVU.‬

Las infecciones del tracto urinario son comunes en los niños, y afectan aproximadamente al 5% de las niñas y aproximadamente a la mitad de esa cifra en niños 10. Se estima que entre el 30 y el 40% de los niños menores de 5 años que desarrollan infecciones del tracto urinario tienen RVU en una evaluación adicional 8,11. El RVU se puede clasificar como primario o secundario. El RVU primario con frecuencia se atribuye a un túnel intravesical anormalmente corto en la unión ureterovesical, y los túneles intravesicales más cortos se asocian con un reflujo más grave 12. El RVU secundario se desarrolla cuando la función anormal del tracto urinario inferior y las presiones intravesicales elevadas conducen a un flujo retrógrado de orina¸ y se asocian con afecciones como las válvulas uretrales posteriores, la obstrucción uretral o la disfunción de vejiga neurogénica. El RVU secundario también se puede observar en niños sin anomalías genitourinarias o neurológicas anatómicas, pero con disfunción de la vejiga y el intestino 13. El paciente debe ser evaluado cuidadosamente para detectar causas secundarias subyacentes de reflujo, que, de no ser tratadas, pueden dificultar la resolución espontánea del RVU, predisponer a los pacientes a infecciones del tracto urinario y aumentar el riesgo de daño renal. Esta evaluación es importante ya que la causa más frecuente de reflujo secundario es la disfunción intestinal y vesical.‬

El Estudio Internacional de Reflujo clasificó el RVU en una escala de 5 puntos definida por el grado de flujo de orina retrógrado y la distorsión que acompaña al sistema pielocial (Figura 1) 14:‬

Figura 1‬
Figura 1. Sistema Internacional de Clasificación de Reflujo.‬

  • Grado I: reflujo solo en el uréter‬
  • Grado II: reflujo en un sistema pielocalicial no dilatado‬
  • Grado III: dilatación del sistema colector (Figura 2)‬
  • Grado IV: dilatación más extensa con embotamiento de los cálices y tortuosidad del uréter (Figura 3)‬
  • Grado V: dilatación masiva del sistema colector y severa tortuosidad del uréter (Figura 4).‬

Figura 2 ‬ Figura 2. RUV grado III.‬

Figura 3‬
Figura 3. RUV de grado IV.‬

Figura 4 ‬ Figura 4. RUV grado IV.‬

La gravedad o el grado de RVU ha sido reconocido como el factor principal que determina la probabilidad de resolución de reflujo espontáneo y el riesgo de lesión renal. Los grados más altos de reflujo están asociados con una disminución en las tasas de resolución espontánea y una mayor prevalencia de cicatrices renales 10,15. Recientemente, se han identificado factores adicionales que influyen en la resolución del reflujo, lo que permite a los médicos refinar la probabilidad estimada de resolución espontánea del reflujo en pacientes con radiografía RVU similar. Las variables que pueden predecir la resolución del reflujo y / o el riesgo de lesión renal incluyen edad, sexo, lateralidad, volumen de la vejiga al inicio del reflujo, presión de la vejiga al inicio del reflujo, si el reflujo se produce en la fase de llenado o vaciado, presencia de cicatrices renales, presencia de disfunción miccional, y un historial de infecciones del tracto urinario 16,17,18,19,20,21,22,23.‬

El RVU como factor de predisposición a la lesión renal debida a una infección se reconoció por primera vez en pacientes con lesión de la médula espinal. Después de la corrección quirúrgica, los niños tenían menos problemas con pielonefritis y urosepsis 24. Esta asociación llevó al descubrimiento del RVU como factor principal en el desarrollo de la pielonefritis. Otros estudios demostraron una tasa más baja de nuevas cicatrices renales que se desarrollan en niños con reflujo primario en comparación con aquellos con reflujo secundario debido a vejigas neurogénicas o disfunción miccional 25,26.‬

La comprensión de la función del tracto urinario inferior en niños con RVU es de suma importancia. Los niños con disfunción de la vejiga o el intestino no solo tienen una mayor incidencia de infecciones intercurrentes en la profilaxis, tienen más cicatrices renales, una tasa de resolución espontánea más baja y una mayor tasa de fracaso después de la cirugía que los niños con hábitos de eliminación "normales" 1. Por lo tanto, el RVU primario aparente en niños con disfunción de vejiga e intestino neurogénicos o no neurogénico puede comportarse de manera similar a los niños con RVU secundario. Dado que la probabilidad de resolución del reflujo o lesión renal con reflujo secundario depende de la anomalía de la vejiga, ahora se reconoce que el RVU secundario se maneja más adecuadamente al tratar la disfunción del tracto urinario inferior.‬

Herencia y rol de la detección

Existe un fuerte patrón de herencia con RVU primario, con hasta el 80% de gemelos idénticos y el 35% de concordantes para la presencia de RVU 2. Si bien no se ha identificado el gen exacto, se cree que el modo de transmisión es autosómico dominante con penetrancia variable. Se han identificado múltiples polimorfismos asociados con anomalías en la yema ureteral en pacientes con RVU primario, aunque no se ha encontrado que predomine un solo gen 27. La probabilidad de que un hermano no gemelo tenga reflujo es de aproximadamente el 25% y las probabilidades de que la descendencia tenga reflujo son aproximadamente del 35-50% 28,29. Curiosamente, esta relación no es tan fuerte en niños con eliminación disfuncional 30. La utilidad del chequeo entre hermanos para el reflujo es cuestionable 30,31; sin embargo, un estudio ha observado que el daño renal es más frecuente en los hermanos seleccionados con RVU y un historial de ITU en comparación con aquellos sin un historial de ITU 32. Este hallazgo es consistente con el aumento en el riesgo conocido de que se desarrollen cicatrices renales en niños con IU febriles que tienen reflujo. Queda por demostrar si la detección y el tratamiento del RVU en un hermano con detección asintomática resultará en una disminución significativa de las secuelas adversas; por lo tanto, actualmente no existe un consenso con respecto a la práctica de la detección asintomática de hermanos para el RVU. Hasta hace poco, muchos practicantes examinaban rutinariamente a los hermanos con un cistouretrograma miccional; sin embargo, la AUA publicó recientemente una actualización de sus Guías clínicas para el manejo del reflujo vesicoureteral primario en niños 33, co una recomendación recurrente, de que los hermanos sean revisados con un ultrasonido renal y de vejiga (USRV) con CUGM reservado para aquellos cuyo USRV sea anormal.‬

También existe una falta de consenso con respecto a la necesidad de examinar a los recién nacidos con antecedentes de hidronefrosis prenatal de bajo grado para el RVU. Un estudio demostró que en niños con antecedentes de hidronefrosis prenatal que tenían persistencia de la Sociedad para Urología Fetal de grado II, la identificación de RVU y el uso de antibióticos profilácticos redujeron significativamente el riesgo de IU febril 34. Otros sugieren que la detección y el tratamiento de rutina de los hermanos asintomáticos de las personas con hidronefrosis prenatal proporcionan poco o ningún beneficio y no son rentables 35,36. Estas controversias enfatizan que la evaluación y el manejo clínicos adecuados del RVU requieren un enfoque individualizado que tenga en cuenta múltiples factores.‬

El momento de la evaluación para un posible RVU en pacientes con antecedentes de IU febril sigue siendo un tema muy debatido. En 2011, la Academia Americana de Pediatría emitió una Guía de práctica clínica basada en un metaanálisis de múltiples estudios de evaluación, tratamiento y resultado de RVU 37. Llegaron a la conclusión de que una CUGM se puede diferir hasta después de la segunda IU febril en niños de 2 a 24 meses con una ecografía renal normal. Esta recomendación se basó en datos que sugieren que las tasas de infecciones del tracto urinario no se modificaron en pacientes con profilaxis con antibióticos para RVU prescritos en comparación con los antibióticos no prescritos. Una revisión adicional de estos datos sugiere que el subconjunto de estos pacientes con grados 3, 4, y 5 RVU parecen beneficiarse de la profilaxis antibiótica y, por lo tanto, algunos pacientes con una IU febril se beneficiarían de una CUGM después de su primera IU febril. Como se analiza más adelante, las recomendaciones de la Academia Estadounidense de Pediatría (American Academy of Pediatrics) han sido fuertemente impugnadas por la Asociación Americana de Urología y la comunidad de urología pediátrica, y en la actualidad los autores continúan recomendando la evaluación radiográfica de seguimiento de los niños que presentan incluso una sola infección del tracto urinario febril.‬

GESTIÓN CLÍNICA

No existe una gestión óptima universal para los niños con RVU. Como se señaló anteriormente, múltiples variables anatómicas y fisiológicas influyen en la probabilidad de resolución espontánea de RVU, mientras que los factores extrínsecos como las preferencias del paciente y la familia, el cumplimiento de la medicación, las situaciones sociales y las tasas de infección del tracto urinario también deben considerarse al desarrollar un plan de manejo para cada niño en particular. Teniendo en cuenta que el manejo del RVU debe ser individualizado para cada niño después de considerar los múltiples factores intrínsecos y extrínsecos que influyen en el resultado, a continuación se analizan las distintas opciones de tratamiento.‬

Profilaxis antibiótica versus intervención quirúrgica

La administración diaria de antibióticos en dosis bajas en niños con RVU se basa en el conocimiento de que las tasas de resolución espontáneas para el RVU primario son muy altas (incluso para el RVU grave en poblaciones seleccionadas), y que las nuevas cicatrices renales asociadas con el reflujo parecen ocurrir exclusivamente en la colocación de orina infectada, particularmente en los polos de los riñones donde es más probable que el sistema colector intrarrenal tenga calcios compuestos 38. Por lo tanto, el mantenimiento de la orina estéril hasta la resolución espontánea del reflujo puede evitar la morbilidad de la cirugía y la cicatrización renal. La intervención quirúrgica generalmente se reserva para los niños con IU avanzada, mientras tienen profilaxis con antibióticos, empeoramiento de la función renal, o aquellos en quienes otras consideraciones favorecen la intervención definitiva sobre la administración diaria de antibióticos. Muchos estudios sugieren que los niños con profilaxis antibiótica, sin infecciones o evidencia de cicatrices renales, pueden observarse de manera segura sin profilaxis antibiótica o corrección de RVU, ya que han llegado a cierta edad y desarrollado hábitos de vejiga cuando las infecciones del tracto urinario son menos probables 39,40.‬

Varios grandes estudios prospectivos han intentado abordar la eficacia de la intervención quirúrgica versus la profilaxis con antibióticos en niños con reflujo. En general, estos estudios no han demostrado diferencias significativas en la función o el crecimiento renal, la progresión o el desarrollo de nuevas cicatrices o IU 10,41,42,43,44. Sin embargo, los síntomas pielonefríticos, incluidas las IU febriles, tienden a ser más comunes en los grupos tratados médicamente 45,46,47. En general, los niños que finalmente se sometieron a una intervención quirúrgica tendieron a desarrollar cicatrices renales a una edad más temprana que los que recibieron tratamiento médico, pero no hubo una diferencia significativa en general con un seguimiento más prolongado en cuanto a las nuevas cicatrices renales en los pacientes tratados con antibióticos en comparación con la intervención quirúrgica 8,48. Estas observaciones sugirieron que un beneficio potencial podría ser una reducción en la pielonefritis de las operaciones antirreflujo para algunos pacientes; sin embargo, otros investigadores sugirieron que, una vez que ocurre la cicatrización renal, la enfermedad tiende a seguir su curso y el tratamiento quirúrgico tiene poco beneficio 9,49. Una revisión concluyó que se necesitarían nueve reimplantes para prevenir una IU febril, sin una reducción en el número de niños que desarrollan daño renal 8, lo que refuerza la necesidad de definir mejor qué niños con RVU pueden beneficiarse de la intervención.‬

Profilaxis antibiótica versus observación

Muchos cuestionan la necesidad de profilaxis con antibióticos, lo que sugiere que, en individuos seleccionados, la posibilidad de pielonefritis y daño renal frente a los antibióticos profilácticos es pequeña 39,40,45,50. Entre el 30% y el 50% de los niños con una IU sufrirán infecciones recurrentes y debido a que el diagnóstico de reflujo a menudo sigue a una infección del tracto urinario, lleva a muchos individuos a la suposición errónea de que el reflujo es responsable de la infección. Sin embargo, no predispone significativamente a las infecciones del tracto urinario a menos que sea un grado lo suficientemente alto como para inducir una estasis urinaria significativa 40,42. Con mayor frecuencia, las infecciones urinarias se deben a condiciones predisponentes, como antecedentes de infecciones del tracto urinario, sexo femenino, estreñimiento, micción infrecuente, vaciamiento incompleto de la vejiga e inmunidad deteriorada.‬

En general, la profilaxis antibiótica diaria parece ser segura y bien tolerada, pero conlleva costos y riesgos potenciales. La profilaxis antibiótica para infecciones del tracto urinario se ha asociado con un aumento de 24 veces en el riesgo de Escherichia coli resistente a trimetoprim-sulfametoxazol51. Otros estudios han demostrado la aparición de otras bacterias con altas tasas de resistencia en niños que reciben antibióticos profilácticos 52. Si bien algunos afirman que la profilaxis con antibióticos es eficaz y segura para prevenir infecciones del tracto urinario 53, no se ha demostrado que la profilaxis con antibióticos reduzca la pielonefritis en todos los niños con RVU. Curiosamente, un estudio de 2010 sugirió que la tasa de cumplimiento para simplemente surtir la receta era solo del 40%, lo que sugiere que muchos pacientes que reciben profilaxis antibiótica nunca reciben el medicamento 54.‬

Varios estudios aleatorizados han intentado evaluar la eficacia y los efectos adversos de la profilaxis antibiótica en niños con RVU 6,53,55,56. En general, estos estudios no han demostrado una reducción significativa de la pielonefritis aguda o cicatrices renales en niños con RVU tratados con profilaxis antibiótica. Algunos estudios informaron en realidad un aumento en las infecciones urinarias en niños con antibióticos, así como un aumento en las bacterias resistentes a los antibióticos que causan las infecciones urinarias 6,53,55. Por análisis de subgrupos, otros estudios identificaron la edad más joven y el aumento del grado de reflujo como factores de riesgo para las IU febriles recurrentes 53,57. El ensayo actual RIVUR, un multicéntrico financiado por los Institutos Nacionales de la Salud, aleatorizado, controlado con placebo está evaluando si el trimetoprim-sulfametoxazol profiláctico es superior al placebo en niños de 2 a 72 meses diagnosticados con RVU de grados I a IV después de una primera o segunda ITU 1. Se espera que este gran ensayo con 600 niños confirme los hallazgos de los estudios más pequeños anotados anteriormente. También se espera que el análisis de subconjuntos identifique las características de los niños con mayor riesgo de pielonefritis recurrente y el desarrollo de nuevas cicatrices. Desafortunadamente, como se señaló anteriormente, el tiempo de demora entre el desarrollo de la lesión renal y las secuelas clínicas aparentes de hipertensión o insuficiencia renal requerirá décadas de seguimiento para caracterizar al grupo de niños que realmente pueden beneficiarse de la intervención.‬

EVALUACIÓN CLINICA

Evaluación del reflujo: cistouretrografía miccional y cistograma nuclear

Las únicas pruebas que habitualmente detectan el reflujo de manera confiable son la cistouretrografía miccional (CUGM) y la cistografía nuclear. Un CUGM inicial es una prueba inicial apropiada porque proporciona mejores detalles anatómicos, incluida la presencia o ausencia de divertículos periureterales, duplicación ureteral y anomalías del tracto urinario inferior, como trabeculaciones u obstrucción uretral. También permite una clasificación más precisa del reflujo que un cistograma nuclear. Si un CUGM no muestra anomalías anatómicas significativas, se puede realizar una cistografía nuclear para limitar la exposición a la radiación. Aunque con frecuencia el cistograma nuclear se considera una prueba más sensible, el profesional que lo ordena debe ser consciente de que cada tipo de cistograma tiene limitaciones en su capacidad para detectar el reflujo en una población dada 58. La cantidad de exposición a la radiación durante una prueba determinada depende de múltiples factores, incluido el tamaño del paciente, la distancia de la fuente de radiación y la duración de la fluoroscopia. La Asociación Americana de Radiología promueve el concepto ALARA (tan bajo como sea razonablemente posible) para guiar el número y la naturaleza de los estudios radiográficos obtenidos en niños 59, y se hacen esfuerzos rutinarios para limitar el número de instantáneas y el tiempo total de fluoroscopia durante estas pruebas. A pesar de la preocupación con respecto a la exposición de los órganos pélvicos a la radiación ionizante con cistogramas infantiles, actualmente no hay datos que sugieran efectos perjudiciales sobre el efecto futuro sobre la función gonadal o un mayor riesgo de neoplasias pélvicas.‬

La cistografía nuclear detecta de manera confiable todos los grados de reflujo vesicoureteral y puede ser más sensible para la detección de RVU intermitente 60 .48 En la institución del autor, las presiones de la vejiga se monitorean de forma rutinaria a través de un catéter de doble lumen durante la fase de llenado de un cistograma nuclear que proporciona una cistometrograma nuclear 22. Esta técnica permite la medición de la presión intravesical en el inicio del reflujo, así como otros cambios que sugieren una disfunción de la vejiga o vejiga no compatible (Figuras 5 y 6).‬

Figura 5‬
Figura 6 ‬ Figuras 5 y 6. Cistometrograma nuclear que demuestra la aparición de RVU izquierdo a 14 cm H2O.‬

La presión de la vejiga al inicio del reflujo se ha demostrado como un factor predictivo de la resolución de RVU espontánea independientemente del grado 21. Además de una mayor presión vesical, los predictores independientes de la resolución del RVU en el cistometrograma nuclear incluyeron el inicio del reflujo que se produce a mayores volúmenes de vejiga instilada 20.‬

La cateterización puede ser una experiencia traumática para un niño pequeño. Los esfuerzos para disminuir la naturaleza traumática del procedimiento incluyen el uso de lubricantes que contienen anestésicos locales, el uso de especialistas en vida infantil y la sedación consciente. Las herramientas de análisis de decisiones 61 y otras modalidades radiográficas como la ecografía 62 y la resonancia magnética 63 se han empleado con cierto éxito en la detección de RVU, pero su sensibilidad está por detrás de los cistogramas, por lo que la tasa de adopción ha sido baja. Típicamente, los cistogramas se repiten anualmente; sin embargo, se ha sugerido que en los niños con menos probabilidades de resolver el RVU, el intervalo entre los cistogramas debe alargarse para disminuir la exposición a la radiación, el número de estudios traumáticos y el costo 64. Los recientes avances en la habilidad para predecir los tiempos de la resolución espontánea deberían ayudar a determinar el tiempo de seguimiento para minimizar el numero de cistogramas repetidos 19,20,65.‬

Valoración de las cicatrices renales

Se cree que la cicatrización renal ocurre cuando la orina infectada entra en contacto con el parénquima renal; se ha asociado con un mayor riesgo de hipertensión, proteinuria e insuficiencia renal 3,66. En un metaanálisis que examinó la presencia de daño renal en niños hospitalizados con infección del tracto urinario, un estudio encontró que aproximadamente el 34% de los niños con pielonefritis tenían RVU, y de los que tenían RVU y pielonefritis, el 72% tenía una exploración anormal con DMSA 67. Se ha encontrado que la gammagrafía con DMSA, en la que el agente radioactivo se une a los túbulos proximales, es un estudio más sensible que la orografía excretora (UE) para la detección de nefropatía por reflujo 68. La exploración también puede detectar cambios en la pielonefritis aguda con mayor sensibilidad y especificidad que la exploración por TC, la resonancia magnética, o ultrasonido 69 (Figura 7).‬

Figura 7‬
Figura 7. Pielonefritis aguda que muestra defectos fotopénicos en el riñón izquierdo.‬

La mercaptoacetiltriglicina (MAG3) tiene una capacidad mejorada para detectar cicatrices renales en comparación con la UE. Las exploraciones renales permiten la determinación de la función renal relativa y los informes múltiples demuestran un alto grado de correlación con respecto a la función renal relativa determinada con diferentes tipos de exploraciones renales 70. Muchos consideran que la exploración DMSA es la prueba más sensible para la detección de cicatrices renales; sin embargo, la tasa de sensibilidad informada del MAG3 en comparación con el DMSA varía de 88% a igual o ligeramente mejor que una exploración DMSA 70,71,72. Las ventajas de MAG3 incluyen una menor exposición a la radiación, costo y requisitos de tiempo, así como la visualización del sistema de recolección que puede mejorar la especificidad en comparación con el DMSA en aquellos con dilatación significativa del sistema de recolección 70.‬

Nefropatía por reflujo / cicatrización renal

Al menos un tercio de los pacientes con RVU tienen cicatrices renales 46,73 y el riesgo de cicatrización puede ser mayor con la primera ITU febril. La presencia de cicatrices implica regiones de daño renal y aumenta el riesgo de secuelas adversas a largo plazo. En recién nacidos con RVU, las cicatrices se detectaron en asociación con reflujo de alto grado antes de la aparición de IU clínica 74. Se piensa que estas "cicatrices congénitas" son regiones de displasia focal o hipoplasia que resultan de una nefrogénesis anormal en oposición al tejido normal dañado después de la pielonefritis. Dado que las exploraciones con DMSA no se realizan de forma rutinaria en los recién nacidos, se desconoce qué proporción de cicatrices renales atribuidas a lesiones infecciosas en realidad se deben a anomalías de la embriogénesis 75. El significado final de estas regiones de displasia queda por ser determinar; sin embargo, son regiones de función renal disminuida y pueden asociarse con morbidez significativa, y mortalidad independientemente del desarrollo de la cicatrización renal asociada con infecciones 76.‬

Los niños con cicatrices renales tienen más probabilidades de desarrollar cicatrices adicionales que los niños sin cicatrices renales 77,78,79. Un estudio retrospectivo de 120 pacientes demostró una posibilidad significativamente mayor de desarrollar una infección urinaria de avance en los pacientes con reflujo de grados III-V y una anomalía en la exploración DMSA de referencia (60%) en comparación con aquellos sin una anomalía (6%) 80 . En un estudio con un seguimiento medio de 12 años después de una operación antirreflujo, los niños con cicatrices renales unilaterales tenían un 11% de probabilidades de desarrollar hipertensión y un 18,5% de probabilidades si tenían cicatrices renales bilaterales 81. Otros han sugerido que la incidencia de hipertensión en niños con cicatrices renales bilaterales es aproximadamente del 20% 82. Los niños con cicatrices renales bilaterales graves son significativamente más propensos a desarrollar proteinuria, insuficiencia renal crónica e insuficiencia renal que aquellos con cicatrices unilaterales o riñones sin cicatrices 83,84. Estos datos sugieren fuertemente que los niños con cicatrices renales tienen un mayor riesgo de desarrollar más cicatrices y secuelas clínicas a largo plazo.‬

Grado RVU y cicatrización renal‬

Los niños con RVU e ITU tienen un mayor riesgo de cicatrización renal en comparación con los niños con ITU y sin reflujo. En el Estudio internacional de reflujo, el 50% de los niños con reflujo de grados III o IV tenían cicatrices al ingresar al estudio 68. Varios estudios demuestran una correlación directa entre el aumento de la prevalencia de cicatrices renales y los grados más altos de reflujo 85. Las cicatrices renales se desarrollan con menos frecuencia en las formas de reflujo no dilatadas 76,77,86. También se ha demostrado que la posibilidad de desarrollar una mayor pérdida de parénquima renal en los niños con reflujo de grado III-V que en aquellos con grado I-II 44,87. Las cicatrices renales también han demostrado ser un predictor negativo de la resolución del RVU independientemente del grado de reflujo 17‬

La asociación de las cicatrices renales con grados más altos de reflujo y el riesgo de cicatrices posteriores, así como la disminución de las tasas de resolución, llevan a algunos a concluir que la evaluación inicial estándar de un niño con una IU febril debe comenzar con una gammagrafía renal y no con un CUGM (el " enfoque de arriba hacia abajo"). Solo en aquellos niños con un escaneo anormal se debe obtener un CUGM. El beneficio de tal enfoque sería una reducción en el número de niños que se someten a CUGM y la identificación de reflujo en un grupo de mayor riesgo; en teoría, los pacientes con reflujo pero sin anomalías renales estructurales o funcionales pueden no ser diagnosticados con este enfoque, pero la ausencia de tales anomalías renales sugiere que el reflujo probablemente no sea clínicamente significativo. No se ha aceptado el uso de una ecografía en lugar de una exploración renal debido a la disminución de la sensibilidad de la ecografía. Un estudio observó que hasta el 25% de los pacientes con defectos corticales en DMSA tenían una ecografía normal, lo que proporcionaba datos adicionales sobre la utilidad de las exploraciones renales en la evaluación de niños con IU febriles 88.‬

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Tratamiento endoscópico

Tras la aprobación de la FDA del uso de copolímero dextranómero / ácido hialurónico (Dx / HA) (Deflux®, Q-Med, Uppsala, Suecia) para el tratamiento del RVU primario, los padres y los médicos comenzaron a considerar el tratamiento endoscópico como una alternativa al inicio de su tratamiento. niño con una duración indefinida de antibióticos profilácticos 89. En los primeros 5 años después de su aprobación, el número de pacientes sometidos a cirugía endoscópica antirreflujo se duplicó, sin un cambio correspondiente en el número de pacientes sometidos a reimplante ureteral abierto 90. Dx / HA es el único tratamiento inyectable disponible comercialmente aprobado por la FDA para el reflujo en los Estados Unidos. Es una mezcla sintética de microesferas de dextrano en un gel de ácido hialurónico. El tamaño de la partícula dextranómera es más grande que la de las partículas de politetrafluoretileno, lo cual debe prevenir la complicación de migración linfática previamente demostrada con el politetrafluoretileno 91.‬

Aunque la tasa de resolución de reflujo no es tan alta como la de la reimplantación ureteral abierta, la corrección endoscópica del RVU ofrece un procedimiento ambulatorio mínimamente invasivo con un bajo riesgo de complicaciones. Si bien es un procedimiento aparentemente simple, varios estudios han demostrado una curva de aprendizaje con mejores resultados obtenidos a medida que aumenta la experiencia 92,93,94. Otros factores asociados con la corrección endoscópica exitosa incluyen menor grado de reflujo, falta de síntomas de disfunción miccional del tracto urinario inferior, mayor volumen de Dx / HA inyectado, evaluación visual de la configuración del montículo después de la inyección y técnica quirúrgica 94,95,96.‬

A corto plazo, las tasas de resolución de RVU para un solo uréter tratado con Dx / HA varían de 59% a 95% 94. Si los pacientes se someten a una segunda inyección de RVU persistente, la tasa de éxito mejora, pero una tercera inyección rara vez es curativa 89,92,97. La durabilidad a largo plazo de la corrección endoscópica exitosa del reflujo no está bien documentada. Existe un único estudio a largo plazo que documenta una eficacia persistente del 95% para el politetrafluoroetileno con un seguimiento medio de 14 años 98. La mayoría de los estudios de Dx / HA solo informan los resultados de los cistogramas a los tres meses o un año después del procedimiento. En los estudios que utilizaron colágena bovina entrecruzada, la alta tasa de fracaso no se produjo hasta años más tarde, lo que suscita preocupaciones con respecto a la eficacia a largo plazo de Dx / HA 99. A pesar del seguimiento relativamente a corto plazo, Se han notificado tasas de reflujo recurrentes entre el 11% y el 26% entre 3 y 12 meses después de una inyección de copolímero de ácido Dx / HA 100,101. Un estudio a largo plazo de 49 pacientes demostró resolución de reflujo a los tres y 12 meses después de la inyección, pero el 13% recurrió a una media de tres años después de la inyección 92. No está claro si la recurrencia del reflujo después de la inyección inicial exitosa de Dx / HA está relacionada con las características técnicas (p. Ej., Técnica de inyección y curva de aprendizaje), paciente (p. Ej., Hábitos de eliminación) o Dx / HA (p. Ej., Migración y contracción del montículo) o alguna combinación de estos.‬

La incertidumbre sobre el éxito a largo plazo con Dx / HA puede sugerir la necesidad de un monitoreo a largo plazo de los niños que se someten a este tratamiento. Algunos han sugerido que el monitoreo solo se debe considerar para aquellos que tienen IU febriles recurrentes. Además de la falla potencial, la calcificación del implante secundario a una reacción de cuerpo extraño ha sido recientemente reportada como otro factor potencial a largo plazo 102. La calcificación del montículo no es exclusiva de Dx / HA y se ha descrito con muchos agentes inyectados endoscópicamente 103,104. Sin embargo, la calcificación se puede confundir con la ureterolitiasis, y los proveedores deben mantener un alto nivel de sospecha para que esta entidad evite pruebas diagnósticas e intervenciones quirúrgicas innecesarias 105. La probabilidad de obstrucción ureteral después de Dx / HA parece ser aproximadamente del 0,6% 106, y usualmente requiere de reimplantación uretral con escisión del segmento afectado‬

Reimplante ureteral

El tratamiento quirúrgico del reflujo vesicoureteral ha evolucionado durante las últimas cinco décadas. Generalmente se usa una incisión transversal del abdomen inferior, dejando una pequeña cicatriz en el pliegue de la piel que con frecuencia se vuelve discreta. Se han realizado múltiples técnicas diferentes para la reimplantación ureteral, siendo la diferencia primaria la cirugía intravesical, donde se abre la vejiga y se disecan los uréteres por vía intravesical, en lugar del reimplante extravesical, donde se disecan los uréteres de la pared de la vejiga sin abrir la vejiga. pegada a la mucosa de la vejiga y reimplantada debajo de los colgajos del músculo de la vejiga (Figura 8).‬

Figura 8 ‬ Figura 8. Implante ureteral intravesical.‬

No existe una documentación clara de que alguna técnica particular sea superior 10, y la selección de una técnica determinada suele ser individualizada para el niño a discreción del médico cirujano.‬

Los avances en la analgesia, las técnicas quirúrgicas y la comprensión de que los niños sometidos a reimplantación ureteral para RVU primaria rara vez necesitan stents ureterales o el drenaje prolongado de la vejiga ha mejorado la duración de la estancia y disminuido la morbilidad del procedimiento 107. Varias series informan que los pacientes sometidos a cirugía de reimplantación ureteral tanto intravesical como extravesical son pacientes ambulatorios 108,109,110. Estudios recientes han documentado el uso de reimplante vesicoureteral robótico y laparoscópico en un intento por reducir aún más la morbilidad perioperatoria 111. Los resultados de varias series documentan tasas de éxito con reimplante ureteral abierto de más del 95% y cerca del 100% para grados de reflujo más bajos 112,113,114. Los procedimientos conllevan riesgos de anestesia y posibles complicaciones, incluida la obstrucción ureteral. Reflujo persistente, infección y sangrado 10. Los principios generales de la reimplantación ureteral incluyen minimizar el manejo ureteral, la escisión del segmento ureteral intravesical, el desarrollo de un túnel al menos cinco veces el diámetro de la luz ureteral y la creación de una anastomosis sin tensión. En los uréteres grandes, la adaptación mediante escisión o plicatura puede ser necesaria para facilitar el logro de un túnel intravesical adecuado.‬

En pacientes en los que se considera la intervención quirúrgica, el momento de la cirugía electiva sigue siendo un tema de debate. La mayoría de los estudios que evaluaron las tasas de resolución espontánea de RVU siguieron a los pacientes durante 5 años. Aunque este punto final se basa presumiblemente en el hecho de que la probabilidad de novo la nefropatía por reflujo disminuye después de los 5 años 115, muchos clínicos y familias infieren que los niños que no han podido resolver su reflujo en ese momento deben someterse a una cirugía correctiva. Sin embargo, en niños sin infecciones, el momento de la cirugía a menudo puede retrasarse; Se han reportado reimplantes ureterales en niños y adultos postpuberales, con modificaciones en la técnica quirúrgica debido a las diferencias en el hábito corporal entre adultos y niños, pero con resultados generalmente buenos 116.‬

TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO

Si bien el propio RVU se puede definir de manera simple, una investigación más detallada confirma que el RVU no es una condición única, sino que se produce con amplias variaciones en la gravedad y el impacto. Las respuestas a muchas preguntas sobre el reflujo siguen siendo desconocidas; sin embargo, está claro que el tratamiento definitivo e incluso el diagnóstico de RVU tiene un beneficio clínico cuestionable para muchos pacientes. Actualmente, la decisión de realizar una cirugía o de continuar o detener la profilaxis con antibióticos se basa en la evaluación de los riesgos y beneficios de los médicos y los padres tal como los entendemos actualmente. Si bien la decisión de realizar una cirugía se ha basado tradicionalmente en el grado de reflujo, una decisión verdaderamente informada debe considerar otras variables, como la edad del paciente, el sexo, el historial de ITU, el estado renal y la probabilidad y el momento de la resolución espontánea. La situación social de un paciente y preferencias parentales, así como la disposición para cumplir ya sea con el manejo conservador, o cuidados postoperatorios, deben tomarse en consideración.‬

Se han definido múltiples factores pronósticos relativos a la probabilidad de un niño de resolución espontánea del reflujo 16,17,20,21._ _Uno de los factores predictivos independientes del grado de RUV identificado en estos estudios incluyó el volumen de vejiga instilada al inicio del reflujo. El informe del volumen de la vejiga al inicio del reflujo como información predictiva adicional debe convertirse en una práctica estándar para aquellos que realizan VCUG o cistogramas nucleares.‬

Intentar determinar la probabilidad y el momento de la resolución espontánea del RVU en un niño en particular, teniendo en cuenta múltiples variables pronósticas como la edad, el sexo, el grado del RVU, el volumen de la vejiga al inicio del reflujo, la presencia de evacuación disfuncional, la historia de las ITU, la lateralidad y La duplicación es extremadamente compleja. Para este fin, una red neuronal fácil de usar que incorpora todos estos factores predictivos está disponible para su uso en http://godot.urol.uic.edu/urocomp/svm_vur.html‬ (Figura 9) 19.‬

Figura 9 ‬ Figura 9. Red neuronal que incorpora factores predictivos para la resolución del reflujo.‬

El uso y la precisión de este modelo se validaron a nivel internacional en un grupo de niños japoneses 65. Para los niños que se han realizado una gammagrafía renal, se generó un segundo modelo de computadora que incorpora datos adicionales de la gammagrafía renal para mejorar la precisión del pronóstico y está disponible en el mismo sitio web 20.‬

DIRECCIÓN FUTURA

Aunque la precisión mejorada con respecto a la probabilidad y el momento de la resolución espontánea del RUV permite mejores decisiones de gestión, se necesitan datos adicionales. Se necesitan estudios adicionales para definir el riesgo de un niño individual de pielonefritis posterior, daño renal y, en última instancia, secuelas clínicas. Los estudios prospectivos, como el ensayo RIVUR, deberían ayudar a definir qué niños se benefician de la profilaxis antibiótica, pero se deben realizar estudios retrospectivos que evalúen los resultados a largo plazo en adultos con antecedentes de RVU para definir mejor a aquellos con mayor riesgo de desarrollo de secuelas clínicas. Aunque es algo limitado en relación con los estudios prospectivos, los estudios retrospectivos bien diseñados pueden minimizar estas limitaciones y tener la ventaja de proporcionar la información necesaria ahora en lugar de décadas a partir de ahora.‬

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  114. El-Ghoneimi A et al. Cistografía después de la reimplantación ureterovesical de Cohen: ¿es necesaria en un centro de formación? J Urol 1999; 162: 1201-2.‬ ↩

  115. Rolleston GL et al. El reflujo intrarrenal y el riñón cicatrizado. Arch Dis Child 1974; 49: 531-9.‬ ↩

  116. Austin JC. Tratamiento del reflujo vesicoureteral después de la pubertad. Adv Urology 2008; 590185.‬ ↩