Desordenes del Desarrollo Sexual (DSD) —Aspectos Endocrinológicos**‬

Garry L. Warne AM MBBS FRACP‬
Departamento de Endocrinología y Diabetes, The Royal Children's Hospital, Melbourne, Australia
Departamento de pediatría de la Universidad de Melbourne; y Murdoch Childrens Research Institute, Melbourne, Australia
Teléfono: +61 3 9345 5954, Fax: +61 3 9345 4615
Correo electrónico: [email protected]‬

Traducido y editado desde el original al español | Enlace a la versión en inglés
Francisca Yankovic‬
Hospital Exequiel Gonzalez Cortes‬, Santiago Chile‬

Desórdenes del Desarrollo Sexual (DDS)

De acuerdo con el consenso de 2004 celebrado en Chicago ¹, se resolvió que el uso del término 'intersex' debería ser abandonado y reemplazado por un nuevo término, 'desórdenes del desarrollo sexual' o DSD. El taller definió los DSD como condiciones congénitas en las que el sexo gonadal, anatómico o cromosómico es no concordante o atípico. Se revisó la terminología, eliminando términos que se consideraron peyorativos (p.ej. pseudohermafroditismo masculino y femenino, feminización testicular, síndrome adrenogenital, hermafroditismo verdadero, síndrome XX masculino, inversión sexual) e introduciendo una nueva clasificación (Tabla 1) basada en el cariotipo, el tipo de gónada y el defecto funcional subyacente, cuando se conoce. Algunas anomalías genitales de etiología desconocida, como la extrofia vesical y la extrofia cloacal, que no encajan fácilmente en una clasificación de este tipo se agrupan como "otras". Los beneficios de los nuevos términos de diagnóstico son son que son neutrales y en algunas afecciones, como el síndrome de Turner y el síndrome de Klinefelter, que antes no se consideraban afecciones intersexuales, ahora se redefinen como DSD debido a la anomalía del cromosoma sexual.‬

Algunos pacientes con DSD tienen anatomía atípica. Esto se puede manifestar como:‬

• Genitales externos atípicos (observados en casi todas las mujeres con hiperplasia suprarrenal congénita y 5% de los bebés con un cariotipo 45, X / 46, XY).‬
• Órganos reproductivos internos atípicos en un individuo sin anomalías evidentes de los genitales externos. A modo de ejemplo, las mujeres con síndrome de insensibilidad androgénica completa (CAIS), tienen un fenotipo femenino con buen desarrollo mamario, pero las gónadas son testículos, el útero y las trompas de Falopio están ausentes, la vagina es relativamente corta y ciega y hay poco o ningún vello púbico o axilar. Esto es secundario a la producción de testosterona testicular y la falta de activación a nivel de un receptor de andrógenos, con la consecuente aromatización a estrógeno y la estimulación del desarrollo mamario en forma natural.‬
• Las hipospadias, al ser una afección congénita asociada con la anatomía atípica del pene, ahora deben considerarse como parte del espectro de la DDS, pero los urólogos pediátricos entenderán que estadísticamente, los trastornos endocrinos y genéticos subyacentes se asocian generalmente con hipospadias _perineales _². En estos casos, es apropiado buscar restos mullerianos persistentes e investigar más a fondo. Las afecciones que podrían estar presentes incluyen defectos en la biosíntesis o acción de la testosterona, disgenesia gonadal positiva para el cromosoma Y o una anomalía genital que forma parte de un síndrome genético. La baja estatura u otros problemas que forman parte de un síndrome dismórfico, la concomitancia con un testículo no descendido o un historial familiar de hipospadias, deberían desencadenar una investigación adicional y una derivación a un endocrinólogo y/o genetista.‬

El no referir apropiadamente puede exponer al paciente a:‬

• Riesgo de muerte por neoplasia gonadal ³ . Se presenta en pacientes portadores del cromosoma Y, como en el caso de la disgenesia gonadal XY, el síndrome de insensibilidad parcial a los andrógenos con testículo(s) intraabdominal(es), entre otros.‬
• Una pubertad compleja y difícil ⁴, en casos de no concordancia de genero y/o pubertad que acentúa rasgos disfóricos del paciente (desarrollo mamario, virilización, etc.)‬

En algunas formas de DSD, las gónadas son atípicas. Pueden ser:‬

• Gónadas tipo "cintillas" (que no contienen células germinales),‬
• Testículos pequeños, disgenéticos con células germinales reducidas y con anomalías en la función de las células de Leydig y Sertoli‬
• Ovotestes: Se puede encontrar un ovario en un lado y un testículo en el otro y/o coexistir ambos elementos diferenciados en una misma gónada.‬
• Discordancia entre el sexo fenotípico y el gonadal: como en la insensibilidad androgénica completa y disgenesia gonadal completa XY o síndrome de Swyer, entre otras.‬

La aneuploidía del cromosoma sexual es sorprendentemente común y afecta a 1: 600 en la comunidad. Las variaciones más comunes son:‬

• Síndrome de Turner (45, X o un mosaico; 1: 2500 hembras)‬
• Síndrome de Klinefelter (47, XXY o mosaico; 1: 600 hombres)‬
• Mosaico 45, X / 46, XY (95% fenotipo masculino, 5% tienen genitales atípicos)‬
• Síndrome de Triple X (1: 1000 bebés)‬
• Síndrome XYY (aproximadamente 1: 1500-1: 2000 varones)‬

Determinación sexual y diferenciación sexual

La determinación sexual es el proceso por el cual la gónada indeterminada se convierte en testículo o en ovario. La diferenciación sexual es el cambio fenotípico que se produce en los órganos reproductivos para diferenciarlos hacia masculino o femenino después de que la gónada comienza a funcionar como un testículo o un ovario. En los sistemas de mamíferos ⁵ , la determinación del sexo a lo largo de la vía masculina se inicia por la presencia del gen SRY en el cromosoma Y. Esto desencadena una cascada de interacciones genéticas (Figura 1).‬

El primer cambio morfológico que indica que la gónada será un testículo es la aparición de cuerdas sexuales que están compuestas por células de Sertoli. Las células fetales de Sertoli secretan hormona antimulleriana (AMH, también llamada sustancia inhibitoria de Müller o MIS) e inhibina B. Las células germinales migran hacia los testículos en desarrollo desde el alantoides. Las células de Leydig también migran hacia los testículos, desde los mesonefros y comienzan a secretar testosterona hacia la séptima semana de gestación. Las células de Leydig también secretan Insulin-like 3, una hormona proteica que participa en la regulación del descenso testicular.‬

Bajo la influencia de la testosterona, los conductos de Wolff se agrandan y diferencian en el conducto deferente, el epidídimo y las vesículas seminales. En presencia de AMH, los conductos müllerianos involucionarán. En la mujer, el desarrollo ovárico ocurre en ausencia de SRY y la presencia de WNT4 y RSPO1 . Las células germinales migran hacia el ovario y son identificables como ovocitos entre las semanas 11 y 12. En ausencia de testosterona, los conductos de Wolff se atrofian y en ausencia de AMH, los conductos de Müller se diferencian y crecen en el útero, las trompas de Falopio y los dos tercios superiores de la vagina.‬

46, XX DSD

Trastornos de la formación de gónadas

46, XX disgenesia gonadal‬

Una forma familiar rara de 46, XX disgenesia gonadal se informó por primera vez en Finlandia ⁶ y se descubrió que se debía a una mutación en el gen del receptor de FSH (para la cual, la terapia génica se muestra promisoria en la investigación experimental ⁷). También se pueden observar casos esporádicos. Clínicamente el paciente sería una mujer fenotípica con ausencia de desarrollo puberal. Las características del síndrome de Turner no se encontrarían y los cromosomas serían normales. Las pruebas endocrinas mostrarían niveles elevados de FSH y LH, con niveles bajos de estradiol. El diagnóstico diferencial incluiría insuficiencia ovárica primaria debido a un trastorno metabólico como la galactosemia o la endocrinopatía autoinmune (que generalmente ocurre como parte de un síndrome poli glandular). La biopsia ovárica mostraría ausencia de células germinales en la disgenesia gonadal 46, XX.‬

46, XX DSD ovo testicular‬

Tres cuartos de todos los casos de DSD ovo testicular tienen un cariotipo 46, XX. Es particularmente común entre pacientes de raza negra de Sudáfrica ⁸. Suele asociarse con genitales atípicos. En la pubertad, puede ocurrir feminización con desarrollo mamario. El diagnóstico de DSD ovo testicular se realiza de acuerdo con criterios estrictos: el tejido testicular se define por la presencia de túbulos seminíferos con espermatogonia, y el tejido ovárico se define por la presencia de numerosos folículos primordiales y / o en maduración dentro del estroma ovárico. La estructura gonadal es variable, desde un ovario en un lado y un testículo disgenético en el otro, hasta ovotestes bilaterales. Un ovo teste puede tener distintos polos ováricos y testiculares, o los dos elementos pueden distribuirse más o menos uniformemente en toda la gónada. Los componentes testiculares siempre sufren un deterioro más rápido que los componentes ováricos y no se ha informado la fertilidad en el rol masculino. Se pueden producir óvulos fértiles, pero, aun así, la fertilidad es rara. El riesgo de cáncer de células germinales es bajo, pues se trata de una gónada diferenciada (pero es mayor en los casos con un cromosoma Y). El tratamiento generalmente implicaría la eliminación del componente testicular de las gónadas si estuviera claramente demarcado, y el propósito sería eliminar la fuente de testosterona en una persona que se identifica como mujer.‬

DSD testicular 46, XX‬

Los pacientes con esta condición ⁹ en general, tienen genitales masculinos normales, pero pueden ser hipo gonadales y tener testículos disgenéticos pequeños y/o no descendidos. El cariotipo XX siempre es una sorpresa. La presencia de material del cromosoma Y se puede detectar mediante PCR utilizando SRY en el 80% de los casos de DSD testicular 46, XX, por lo que se puede considerar que estos casos tienen una translocación de Y a X y, como tal, son similares a los pacientes con 47, síndrome de Klinefelter XXY, que tienen características clínicas similares. Aún no se ha encontrado la explicación para el 20% cuyas pruebas de PCR para las secuencias del cromosoma Y son negativas. El tratamiento necesario incluiría la orquidopexia y, en la mayoría de los casos, la terapia de reemplazo hormonal con testosterona comenzando con la inducción de la pubertad y continuando a largo plazo. La asesoría debe reforzar la identidad de género del paciente, explicando la variedad de patrones cromosómicos en pacientes que se identifican con el sexo masculino, incluidos XY, XXY, XYY y, en algunos casos, XX.‬

Trastornos del exceso de andrógenos

Hiperplasia suprarrenal congénita‬

Deficiencia de 21-hidroxilasa‬

La deficiencia de 21-hidroxilasa en la forma clásica (aparente desde el nacimiento) afecta aproximadamente a 1: 14,000 nacidos vivos. Del 90% al 95% de los pacientes con CAH tienen deficiencia de 21-hidroxilasa. Se hereda como un trastorno autosómico recesivo, por lo que el 50% son mujeres y el 50% son hombres. Las mujeres con deficiencia de 21-hidroxilasa representan el grupo más grande de niños nacidos con genitales atípicos, y el 75% de ellos tiene el tipo "perdedores de sal grave", que es mortal a menos que se diagnostique y trate de manera oportuna. La corteza suprarrenal en estos pacientes con pérdida de sal tiene menos del 1% de la actividad de la enzima 21-hidroxilasa normal y la producción de cortisol y aldosterona es muy deficiente. La hipófisis intenta compensar y la producción de ACTH es alta, lo que impulsa la única vía no afectada por la enzima, que es la vía de los andrógenos. Es por esto que el tubérculo genital se agranda, no se produce la división del seno urogenital y los pliegues labio escrotales se fusionan parcialmente durante la vida intrauterina. Los altos niveles de ACTH causan hiperpigmentación de la piel genital. Después de la primera semana de vida, el potasio sérico comienza a aumentar y el sodio sérico cae, coincidiendo con una caída en la presión arterial debido a la deshidratación y un riesgo de muerte debido a una crisis suprarrenal. La glucosa en sangre también puede ser peligrosamente baja. El otro 25% de los pacientes tiene la forma no perdedora de sal y su corteza suprarrenal tiene entre 1 y 3% de la actividad enzimática normal. También pierden un exceso de sal en la orina, como lo indica la alta actividad de renina en el plasma, pero no lo suficiente como para causar trastornos electrolíticos o para convertirse en sintomáticos. El análisis de mutaciones del gen P450CYP21 ha revelado un gran número de mutaciones (las más comunes son una mutación de empalme del intrón 2 y un grupo de aproximadamente 9 mutaciones puntuales) y existe cierta correlación genotipo-fenotipo. Las niñas con CAH asociada con> 3% de actividad enzimática nacen con genitales normales, pero pueden desarrollar clitoromegalia durante la infancia.‬

La investigación clave es un suero 17-hidroxiprogesterona. Los niveles en lactantes CAH perdedores de sal son extremadamente altos y más altos que en los que no tienen la forma de pérdida de sal. También se deben estudiar los electrolitos séricos y la urea, la glucosa en sangre y los cromosomas. El análisis de esteroides en orina mediante cromatografía de gases y espectrometría de masas (GC-MS) es útil como prueba confirmatoria y puede excluir otras formas menos comunes de CAH, como la deficiencia de 11b-hidroxilasa.‬

El seno urogenital en las niñas con CAH a veces puede ser largo y, al planificar la cirugía, es importante determinar la distancia entre la unión de la uretra y la vagina y el perineo.‬

El tratamiento de la CAH debe ser iniciado y supervisado a largo plazo por un equipo multidisciplinario que incluya un endocrinólogo pediátrico. Inicialmente, el bebé puede necesitar asistencia vital que incluya: hidratación intravenosa, cloruro de sodio y glucosa, al mismo tiempo que se administra hidrocortisona intravenosa. Más tarde, se administra hidrocortisona y fludocortisona por vía oral, con un suplemento de sal en los primeros 3 a 6 meses de vida. El suplemento hormonal será durante toda la vida, con análisis de sangre regulares para controlar la actividad de 17OHP en suero y renina plasmática, así como seguimiento clínico para controlar el crecimiento lineal, peso, presión arterial y desarrollo sexual.‬

La asesoría genética es altamente deseable ya que existe un riesgo de 1: 4 de otro niño afectado en embarazos futuros, pero también porque el diagnóstico prenatal e incluso el tratamiento prenatal ¹⁰con dexametasona es posible.‬

El apoyo psicológico de un profesional de salud mental se considera esencial para las niñas y sus familias. Se debe hacer todo lo posible para establecer una buena autoestima. Los estudios de resultados a largo plazo en mujeres con CAH ¹¹ han demostrado que las tasas de disfunción sexual (evitar las relaciones sexuales, las relaciones sexuales dolorosas y la incapacidad para experimentar un orgasmo) son altas y las tasas de fertilidad son bajas. La disforia de genero es infrecuente, pero mayor que en la población sin esta variación del desarrollo sexual. La asistencia de un ginecólogo infanto juvenil siempre es necesaria durante la transición para los cuidados del paciente en el largo plazo.‬

Deficiencia de 11b-hidroxilasa‬

Esta condición representa menos del 10% de todos los casos de CAH. Al igual que la deficiencia de 21-hidroxilasa, también causa la virilización de un feto femenino, pero a diferencia de la deficiencia de 21-hidroxilasa, se asocia con un aumento de los mineralocorticoides y la retención de sal, por lo que causa hipertensión. En el período neonatal, la presión arterial puede ser normal e incluso puede haber una fase de pérdida transitoria de sal, por lo que puede ser difícil hacer el diagnóstico correcto a menos que las investigaciones incluyan de manera rutinaria un análisis de GC-MS con esteroides en la orina. Una vez que se realiza el diagnóstico correcto, el tratamiento adecuado es hidrocortisona para suprimir la ACTH y reemplazar el cortisol perdido. La presión arterial disminuye a medida que caen los niveles de mineralocorticoides estimulados por ACTH. La prueba diagnóstica es el 11-desoxicortisol sérico, que está muy elevado.‬

Deficiencia de 3b-hidroxiesteroide deshidrogenasa‬

Esta es una condición muy rara pero interesante, ya que puede hacer que los genitales tanto en pacientes 46XX como 46XY sean atípicos. En las mujeres, los niveles elevados de andrógenos suprarrenales débiles, como la dehidroepiandrosterona (DHEA), algunos de los cuales terminan como testosterona, causan cambios masculinos. En los varones, los andrógenos suprarrenales elevados son insuficientes para compensar las cantidades reducidas de testosterona gonadal que se secretan. La enzima se expresa normalmente tanto en la corteza suprarrenal como en el testículo. La deficiencia severa de esta enzima también se asocia con la pérdida de sal y el riesgo de crisis suprarrenal.‬

Deficiencia placentaria de aromatasa.‬

Ocasionalmente, una mujer embarazada experimenta virilización gestacional (pérdida temporal del cabello, profundización de la voz, agrandamiento del clítoris) y luego da a luz a una niña virilizada. Una de las causas de este evento extremadamente raro es una deficiencia de la aromatasa placentaria (otras causas incluyen la ingestión materna de medicamentos androgénicos, el tumor virilizante materno y la deficiencia de oxido-reductasa). Las glándulas suprarrenales fetales normalmente secretan cantidades muy grandes de esteroides androgénicos, que atraviesan la placenta y se aromatizan al estriol y otros estrógenos. Si la placenta carece de aromatasa, debido a una mutación genética fetal en el gen _CYP19A1 _¹²Los andrógenos fetales no modificados ingresan a la circulación materna, causan virilización y se reciclan nuevamente en el feto, donde los genitales femeninos se desarrollarán de manera anormal. Los ovarios fetales también necesitan aromatasa para funcionar normalmente, por lo que las niñas con esta afección son infértiles y tienen ovarios poliquísticos.‬

Otros

Agenesia vaginal‬

La agenesia vaginal ocurre más comúnmente en combinación con la agenesia uterina, y este síndrome se conoce como Síndrome de Rokitansky-Kustner-Hauser . La incidencia es de 1: 4,000-1: 10,000 mujeres y la causa es desconocida. Las técnicas no quirúrgicas para la creación de una neo-vagina se han descrito y son generalmente exitosas, tales como la dilatación progresiva.‬

46, XY

Trastornos de la formación de gónadas

46, XY disgenesia gonadal completa‬

Un paciente típico con esta afección sería una mujer sin alteraciones fenotípicas de estatura normal con retraso puberal. El estudio cromosómico para excluir el síndrome de Turner revelará un cariotipo 46XY. El suero FSH y LH son generalmente muy altos y los niveles de estrógeno bajos. La ecografía muestra un útero normal, pero con ovarios pequeños que habitualmente no son visibles y generalmente existen cintillas con pocas o ninguna célula germinal. El riesgo de cáncer de células germinales en estas estrías intraabdominales es alto ³y la eliminación laparoscópica de ellos es esencial tan pronto como se hace el diagnóstico. Es necesario el reemplazo hormonal con estrógeno continuo y se agrega un progestágeno una vez que se inicia la menarquia. La asesoría debe enfatizar los aspectos positivos, pues las mujeres con esta condición tienen un útero y, por lo tanto, pueden tener un embarazo (se necesitaría un óvulo de un donante). Nuevamente, la importancia del cariotipo XY no es algo en lo que deba detenerse, ya que no define el género pues generalmente las pacientes con esta condición expresan una identidad femenina.‬

En el 70-80% de los casos de disgenesia gonadal 46, XY, se desconoce la causa genética subyacente. Algunos casos tiene deleciones citogenéticas de 9p, 2q o 10q o duplicaciones de 1p ( WNT4 ) o de Xp21 [ NR0B1 ( DAX1) ]. El estudio FISH puede demostrar una eliminación submicroscópica de SRY (región determinante del sexo Y). Hay reportes familiares con la misma mutación SRY presente en padre e hija 46, XY ¹³ . La aplicación de técnicas de microarray para estudiar la variación del número de copias ha revelado duplicaciones de NR0B1 ( DAX1 ) o WNT4 ; eliminaciones de SRY, NR5A1 (SF1) , _DHH; _eliminación de genes que se asignan a 9p, 2q o 10q; u otras duplicaciones o supresiones.‬

46, XY disgenesia gonadal parcial‬

Por definición, los niños con disgenesia gonadal parcial (PGD) han estado expuestos prenatalmente a testosterona y nacen con genitales atípicos. La disgenesia gonadal 46, XY es mucho menos común que la PGD asociada a la aneuploidía del cromosoma sexual (por ejemplo, 45, X / 46, XY). Puedo o no haber presencia de útero y/o otros remanentes mullerianos. El riesgo de cáncer de células germinales es muy alto ³ , especialmente si la gónada es intraabdominal. En presencia de cintillas gonadales, el gonadoblastoma es la condición premaligna observada, mientras que, en un testículo mejor diferenciado con túbulos seminíferos, el carcinoma in situ (CIS) es el precursor del cáncer de células germinales (seminoma / germinoma).‬

Gran parte de la investigación se ha centrado en pacientes con XY PGD, en busca de mutaciones en los genes que conforman la vía que regula el desarrollo testicular, y muchas han sido identificadas. Algunos de los genes mutados se expresan no solo en la gónada, sino también en otros tejidos. WT1 , por ejemplo (el gen supresor de tumores de Wilms) se expresa en los riñones y en la gónada, por lo que los pacientes con mutaciones WT1 tienen disgenesia gonadal y riñones displásicos propensos al desarrollo de cualquiera de los tumores de Wilms, insuficiencia renal debido a glomerulosclerosis o ambos. SOX9 se expresa tanto en el esqueleto como en los testículos en desarrollo, lo que explica por qué los individuos afectados pueden tener la combinación de displasia campomélica y disgenesia gonadal XY.‬

46, XY ovo testicular DSD‬

Solo el 25% o menos de los casos de DSD ovo testicular tienen un cariotipo 46, XY; la mayoría tienen cromosomas 46, XX. La investigación experimental en ratones ha demostrado que tanto la DSD ovo testicular 46, XY como la disgenesia gonadal 46, XY pueden ocurrir si la sincronización de la acción del gen SRY se altera ⁵ .‬

Trastornos de la síntesis o acción de andrógenos

Deficiencia de 17b-hidroxiesteroide deshidrogenasa 3‬

La deficiencia de 17b-hidroxiesteroide deshidrogenasa 3 (HSD17B3) causa hipogonadismo en pacientes varones 46XY al interrumpir la conversión testicular de androstenediona en testosterona. Después de la pubertad, la proporción de conversión de androstenediona a testosterona es alta. La administración de gonadotropina coriónica humana es necesaria para revelar esta alteración en un niño prepuberal. Los genitales de un individuo afectado XY generalmente son atípicos y el crecimiento espontáneo del tubérculo genital puede ocurrir antes de la pubertad. No hay útero porque la secreción de hormona antimulleriana es normal. La virilización más pronunciada se produce después de la pubertad y algunos pacientes asignados a femenino pueden manifestar disforia de género, incluso en casos cuyos testículos se extirparon durante la infancia. El otro DSD en el que esto puede ocurrir es en la deficiencia de 5a-reductasa ¹⁴. La deficiencia de HSD17B3 tiene una alta prevalencia en la población árabe palestina de la Franja de Gaza y la historia natural ha sido bien documentada allí ¹⁵ . A menos que haya un buen laboratorio de esteroides disponible, puede ser difícil distinguir esta condición del síndrome de insensibilidad parcial a los andrógenos. El patrón de herencia para la deficiencia de HSD17B3 es autosómico recesivo (el PAIS es una afección ligada a X), pero el fenotipo solo se observa en pacientes varones 46XY; los pacientes femeninos 46XX afectadas no tienen alteración fenotípica. El análisis mutacional del gen HSD17B3 confirmará el diagnóstico.‬

Deficiencia de 3b-hidroxiesteroide deshidrogenasa‬

Vea la descripción de esta condición (arriba) bajo 46, XX DSD‬

Deficiencia de 17a-hidroxilasa.

La deficiencia de 17a-hidroxilasa (una condición muy rara) afecta la corteza suprarrenal y la gónada, bloqueando tanto el cortisol como los andrógenos en la corteza suprarrenal y la secreción de esteroides sexuales por el testículo o el ovario. Por lo tanto, el fenotipo es femenino o atípico en ambos individuos, XY y XX. Además, existe hipertensión arterial asociada con la hipopotasemia debido a la acumulación de mineralocorticoides. La hipertensión puede controlarse suprimiendo la secreción de ACTH con hidrocortisona. Los individuos XY afectados no tienen útero porque sus testículos secretan AMH, pero los individuos XX tienen útero. Se produce cierta virilización en la pubertad en individuos con XY cuyos testículos no se han eliminado y es posible una identidad de género masculina.‬

Hiperplasia suprarrenal lipoide‬

La causa de la hiperplasia suprarrenal lipoide es una mutación en el gen de la proteína reguladora aguda esteroide (StAR) ¹⁶. La proteína StAR transporta el colesterol a través de la membrana mitocondrial y, en su ausencia, no se puede realizar la biosíntesis del colesterol a partir de los esteroides y las gotitas de lipoides se acumulan en el citoplasma de las células esteroidogénicas de la corteza y las gónadas suprarrenales, lo que hace que estos órganos se agranden y sean disfuncionales. Las suprarrenales hiperplásicas tienen un color amarillo brillante. Un bebé nacido con la forma completa de la afección será fenotípicamente femenino sin importar el genotipo, tendrá hiperpigmentación de la piel relacionada con ACTH y desarrollará una insuficiencia suprarrenal severa con hiponatremia, hipercalemia e hipoglucemia en la primera semana postnatal. Se presentan formas más leves de la afección y los pacientes con estas pueden presentarse meses o años después del nacimiento con insuficiencia suprarrenal ¹⁷. El tratamiento con hidrocortisona y fludrocortisona conduce a un buen resultado. El reemplazo de hormonas sexuales con estrógeno en la pubertad es necesario para el desarrollo de características sexuales secundarias. Las pacientes genéticas femeninas tendrán un útero y, por lo tanto, necesitarán un progestágeno además del estrógeno.‬

Deficiencia de factor esteroidogénico 1 (SF-1)‬

SF-1 (también conocido como NR5A1 ) se expresa en las glándulas suprarrenales en desarrollo, las gónadas y el hipotálamo. Un niño con un defecto completo en el SF-1 mostraría una falla en el desarrollo adrenal y gonadal y nacería femenino sin importar el genotipo. Sin embargo, los niveles de gonadotropina serían bajos debido a una deficiencia de GnRH hipotalámica.‬

Las mutaciones heterocigotas de SF1 son mucho más comunes de lo que se pensaba anteriormente y pueden presentarse como un niño con hipospadias penoscrotal, micropene y anorquia bilateral, micropene y testículos no descendidos, o como insuficiencia ovárica prematura en una niña sana¹⁸ En todos estos ejemplos, la función suprarrenal es generalmente normal, pero se desconoce si a largo plazo se producirá una insuficiencia suprarrenal. Del mismo modo, se desconoce si los pacientes con DSD o hipospádicos con mutaciones de SF-1 tendrán pubertad y fertilidad normales o si existe un mayor riesgo de tumores testiculares debido a la disgenesia gonadal. Se aconseja la vigilancia a largo plazo del estado gonadal y suprarrenal.‬

Síndrome de insensibilidad a los andrógenos completos (CAIS)‬

CAIS es una condición bien conocida causada por una mutación en el gen del receptor de andrógenos (AR), ubicado en Xq11-q12. Los bebés con CAIS tienen un fenotipo completamente femenino, pero tienen testículos que secretan testosterona y MIS, sin útero o trompas de Falopio, y una vagina corta y ciega. El cariotipo es 46, XY.

El diagnóstico se puede hacer durante la infancia, cuando se encuentra una hernia inguinal que contiene un testículo, o después del inicio de la pubertad, cuando la niña desarrolla tejido mamario, pero no vello púbico o axilar, y no hay menstruación. La identidad de género generalmente es femenina. Todos los tejidos del cuerpo carecen del receptor de andrógenos, incluido el hipotálamo, y, por lo tanto, el circuito de retroalimentación negativa normal, en el que los niveles altos de testosterona suprimen la secreción de gonadotropina de la pituitaria, no funciona. Las mujeres con CAIS tienen niveles séricos de testosterona por encima del rango masculino normal y está aromatizada a estrógeno. Los niveles séricos de LH también son altos. Aunque los niveles séricos de estradiol superan el rango masculino normal, son más bajos que los niveles en mujeres con ovarios, y esto puede explicar por qué las mujeres con CAIS están en riesgo de osteoporosis ¹⁹. La longitud más corta de la vagina es un problema importante en algunas mujeres y puede imposibilitar las relaciones sexuales de penetración. En general, se puede lograr un alargamiento satisfactorio de la vagina mediante métodos de dilatación no quirúrgicos, incluso mediante la actividad sexual con un paciente y un compañero persistente. Debido a que tienen un cariotipo 46, XY, las mujeres con CAIS tienen una altura promedio que es más alta que la altura promedio de las mujeres.‬

Existe un mayor riesgo de cáncer de células germinales en los testículos de mujeres con CAIS ²⁰ pero el riesgo ha sido revisado ²¹ y ahora se cree que es alrededor del 2-3%. Estos cánceres solo ocurren después de la pubertad. En el pasado, era común que los testículos se extirparan en la infancia "para prevenir el cáncer", pero esto también sucedía en una era paternalista cuando los médicos se mostraban reacios a decirles a los padres que su hija tenía cromosomas y testículos "masculinos". La eliminación de las "gónadas anormales" proporcionó una solución y evitó una discusión difícil más adelante. Las políticas de consentimiento informado a los padres han facilitado la explicación de la naturaleza de la condición y su participación en la formulación del plan de gestión de riesgos. Dejar los testículos hasta después de la pubertad permite el desarrollo fisiológico mamario. La recomendación de eliminar los testículos en una etapa post puberal sigue en pie, pero incluso esto está siendo cuestionado, dado que existen otras formas de revisar los testículos para detectar cambios premalignos (p. ej., biopsia para carcinoma in situ), siempre que se encuentren en una posición superficial y no abdominal. Algunas mujeres solicitan la extracción de los testículos inguinales debido a la incomodidad y el dolor.‬

Síndrome de insensibilidad parcial a los andrógenos (PAIS)‬

También se cree que el PAIS está causado por un defecto en la función del receptor de andrógenos, aunque en la mayoría de los casos estudiados, no ha sido posible identificar una mutación en el gen AR. Se ha demostrado que algunos casos han tenido mutaciones que afectan a varios cofactores del gen AR, pero un misterio continúa rodeando la naturaleza de muchos casos. A nivel clínico, los pacientes con PAIS tienen un fenotipo muy variable, incluso dentro de una familia, y no todos tienen genitales atípicos o incluso hipospadias. En la pubertad, la mayoría desarrolla ginecomastia significativa y se reduce el vello corporal. Los indicadores positivos para el diagnóstico de PAIS son antecedentes familiares que sugieren la herencia ligada a X, la combinación de una testosterona sérica alta y una LH sérica alta, y la identificación de una mutación genética del receptor de andrógenos. En ausencia de este último, se deben considerar otros diagnósticos, en particular la deficiencia de 17b-hidroxiesteroide deshidrogenasa 3 o la disgenesia gonadal 46, XY ligada a X.‬

Un estudio de PAIS genéticamente probado realizado en Baltimore ²² mostró que el 25% de los individuos tenían disforia de género como adultos y algunos querían cirugía para cambiar su sexo. Esto fue independientemente del sexo inicial de la crianza. Debido a que una identidad de género inestable parece ser una parte del PAIS, cualquier cirugía debe planearse de tal manera que todas las opciones para el futuro permanezcan abiertas, en otras palabras, el tejido no debe ser removido (como en la genitoplastía feminizante) cuando la identidad de género no se puede predecir. Algunas personas abogan por asignar con el sexo masculino a todos los pacientes con PAIS y llevar a cabo reparaciones de hipospadias. Otros abogan por aplazar la cirugía hasta que la persona haya afirmado su identidad de género ²³. El debate continúa, de la evidencia se desprende que es muy probable que un teste intraabdominal asociado a PAIS sufra un cambio maligno y que su extirpación sea esencial. El riesgo de malignidad en un testículo PAIS escrotal o inguinal es más bajo, pero aún más alto que en la población general, y se requiere una vigilancia de por vida si se desea conservar. Se recomienda una biopsia después del inicio de la pubertad para buscar CIS. Se ha demostrado que la testosterona en dosis altas produce cierto crecimiento del pene en adolescentes con PAIS ²⁴.‬

Deficiencia de 5a-reductasa-2.‬

Esta condición se hereda como un rasgo autosómico recesivo. Los niveles tisulares de la enzima 5a-reductasa-2 son bajos, y esto conduce a una falla en la conversión de testosterona en el andrógeno más activo biológicamente, 5a-dihidrotestosterona (DHT). El desarrollo masculino de los genitales externos depende de la DHT y, por lo tanto, los individuos 46, XY afectados nacen con genitales y testículos atípicos. Una falta de estudio puede llevar a la consejería de crianza con sexo femenino, pero en la pubertad se lleva a cabo una masculinización sustancial, con un crecimiento del falo, y con frecuencia hay un cambio en la identidad de género de mujer a hombre. Por esta razón en general se aconseja la asignación a sexo masculino en estos pacientes. La deficiencia de 5a-reductasa-2 se ha reportado en muchas partes del mundo, pero es rara en personas caucásicas. Muchas mutaciones diferentes en el gen 5a-reductasa-2 se han identificado ¹⁴.‬

Aneuploidía del cromosoma sexual DSD

45, X / 46, XY disgenesia gonadal mixta (MGD)‬

Después de la hiperplasia suprarrenal congénita, el mosaicismo 45, X / 46, XY es la segunda causa más común de genitales atípicos. Dicho esto, el 95% de los bebés identificados a partir de pruebas prenatales que tienen este cariotipo nacen con un fenotipo normal y dos testículos aparentemente normales ²⁵. La disgenesia gonadal mixta se refiere a la presencia de una cintilla gonadal en un lado y un testículo displásico en el otro. Algunos individuos afectados tienen características adicionales del síndrome de Turner (características dismórficas, cardiopatías congénitas, riñón en herradura, retraso en el crecimiento). El riesgo de tumores de células germinales en las gónadas es alto. Las gónadas siempre deben eliminarse en el momento del diagnóstico y, si se decide criar al paciente como un niño, los testículos deben bajarse al escroto y controlarse de cerca durante la infancia y hacerse una biopsia de CAIS después del inicio de la pubertad. Si se detecta CAIS, el testículo debe ser removido o irradiado.‬

Aproximadamente el 25% de los pacientes con MGD tienen un útero, lo que les permitiría tener un embarazo (con un óvulo donado). Esto puede influir en la decisión sobre el sexo de la crianza. El riesgo de disforia de género es mayor en este grupo que en la población general ²⁶ . El sexo masculino de la crianza parece ser una opción más segura, pero la decisión siempre es difícil.‬

45, X síndrome de Turner‬

Una discusión detallada sobre el síndrome de Turner está fuera del alcance de este capítulo porque pocos pacientes requieren la atención de un urólogo, a menos que tengan una obstrucción urinaria relacionada con una malformación de los riñones y el sistema de recolección. El riesgo de cáncer en los ovarios disgenéticos es bajo.‬

47, XXY síndrome de Klinefelter‬

Un pequeño porcentaje de niños con síndrome de Klinefelter nace con genitales atípicos ²⁷. El síndrome de Klinefelter también se asocia con disforia de género en algunos pacientes. Aunque los hombres con KS tienen testículos disgenéticos (raramente mayores de 6 a 10 ml) y niveles altos de gonadotropinas, no parecen tener un alto riesgo de cáncer gonadal. La razón de esto no esta clara. Sin embargo, los hombres con SK tienen un aumento de los tumores de células germinales no testiculares, en particular en el mediastino, y también tienen un mayor riesgo de cáncer de mama.‬

Otras

Extrofia vesical y la extrofia cloacal se consideran anomalías del desarrollo de la cloaca que no tienen base endocrina. La causa es desconocida.‬

Síndromes dismórficos con un componente DSD

Síndrome de Smith-Lemli-Opitz‬

El síndrome de Smith-Lemli-Opitz es una malformación congénita múltiple autosómica recesiva y el síndrome de retraso mental causado por una deficiencia de 7-dehydrocholesterol reductasa. La descripción original es la de microcefalia, retraso mental, hipotonía, desarrollo incompleto de los genitales masculinos, nariz corta con fosas nasales ante vertidas y estenosis pilórica.‬

Síndrome de antley-bickler‬

Las mutaciones homocigotas o heterocigotas compuestas en el gen que codifica la oxidorreductasa (POR) del citocromo P450 en el cromosoma 7q11.2 pueden causar el síndrome de Antley-Bickler con esteroidogénesis alterada ²⁸. Las características físicas del síndrome son hipoplasia de la cara media, estenosis o atresia coanal, contracturas articulares múltiples y anomalías viscerales (particularmente del sistema genitourinario).‬

Displasia campomélica‬

46, XY individuos con mutaciones en el gen SOX9 pueden tener una displasia esquelética, comúnmente letal, combinada con genitales atípicos o femeninos debido a disgenesia gonadal ²⁹. La deformidad esquelética característica es la curvatura anterior severa de ambas tibias.‬

Estudios de un paciente con genitales atípicos

La investigación de primera línea apropiada incluye un cariotipo completo, que puede tardar varios días, pero es útil si el laboratorio puede proporcionar una prueba rápida para detectar material del cromosoma Y. Cuando esté disponible, una hibridación in situ fluorescente (FISH) solicitada con urgencia para detectar secuencias del cromosoma Y puede confirmar la presencia de material del cromosoma Y en cuestión de horas. Las sondas utilizadas varían de acuerdo con lo que se está buscando, comenzando con una sonda centromérica para detectar material Y en un paciente con 45, X y agregando sondas a SRY y heterocromatina cuando existe la posibilidad de un cromosoma alterado estructuralmente. Cabe señalar que el FISH no se usa en todas partes y muchos laboratorios considerarían un cariotipo de alta resolución como una alternativa aceptable. También se debe solicitar urgentemente una ecografía pélvica para determinar los genitales internos. Cabe señalar que la precisión de esta investigación depende en gran medida de la habilidad y experiencia del ecografista y de la disponibilidad de sondas pequeñas. La medición de electrolitos séricos, 17-hidroxiprogesterona, testosterona, hormona estimulante del folículo y hormona luteinizante también constituyen investigaciones de rutina. Se recomienda la hormona antimulleriana sérica, pero no está disponible de forma generalizada. La investigación adicional está determinada por los resultados de la evaluación de expertos y las investigaciones iniciales. Estos pueden incluir la prueba de estimulación con hCG para evaluar la presencia de tejido testicular funcional productor de andrógenos. La prueba de estimulación de la hormona adrenocorticotrófica (ACTH, por sus siglas en inglés) puede describir un defecto biosintético de la hormona esteroide que afecta la glándula suprarrenal y la función de los testículos. El perfil de esteroides en la orina por cromatografía de gases y espectrometría de masas puede revelar cualquier defecto enzimático en las vías de síntesis de esteroides, idealmente utilizando una recolección de orina de 24 horas, pero esta prueba no está disponible en todas partes. Las imágenes detalladas de los genitales internos a través del uso de imágenes de resonancia magnética se utilizan en algunos centros. Un estudio contrastado del seno urogenital para delinear la anatomía del tracto genital inferior es útil en casos seleccionados. En algunos centros, la biopsia gonadal para excluir cambios pre malignos o francamente malignos se realizará en bebés con material del cromosoma Y y genitales atípicos, mientras que en otros no se realizará una biopsia hasta después del inicio de la pubertad. Cada vez se solicitan más pruebas genéticas moleculares para mutaciones genéticas específicas. Los algoritmos de diagnóstico están disponibles para guiar el uso de estas investigaciones, pero a pesar de la complejidad creciente de las estrategias de investigación, es una experiencia generalizada que muchos bebés con 46, XY DSD se quedarán sin un diagnóstico etiológico preciso.‬

Análisis y gestión de riesgos

Antes de realizar cualquier cirugía, los bebés y los niños con DSD deben considerarse en riesgo. Un bebé con genitales atípicos tiene, hasta que se demuestre lo contrario, el riesgo de muerte o enfermedad grave por crisis suprarrenal asociada con hiperplasia suprarrenal congénita. Si el bebé tiene un cromosoma Y, los riesgos incluyen la muerte a largo plazo del cáncer de células gonadales gonadales. El mismo bebé tiene una alta probabilidad de infertilidad y quizás de deficiencia hormonal que podría exponer a la persona al riesgo de osteoporosis. Si los pliegues labio-escrotales están fusionados, existe un riesgo de que la orina fluya hacia la vagina y una infección recurrente del tracto urinario, que a su vez podría causar daño renal. Un bebé con 46, XY DSD debe considerarse en riesgo de insuficiencia renal o tumor de Wilms porque puede tener el síndrome de Denys-Drash o Frasier ³⁰. Cualquier bebé con genitales atípicos está en riesgo de disforia de género, incluso trastorno de identidad de género después de llegar a la adolescencia, o incluso antes. El bebé corre el riesgo de ser descuidado por sus padres, si los padres han estado traumatizados por el nacimiento del bebé y no han recibido apoyo emocional.‬

La cirugía expone al niño a riesgos adicionales: que se realice la operación incorrecta o que se realice de manera incorrecta, lo que conlleva un daño urológico y una función sexual deficiente. Los médicos que atienden a bebés y niños con DSD deben estar capacitados para evaluar los riesgos y la magnitud de los riesgos. En cada caso individual, la preparación de un plan de gestión de riesgos es una parte esencial de una buena gestión. La amplia gama de riesgos no puede ser cubierta adecuadamente por una sola persona y es por esto que los equipos multidisciplinarios pueden brindar la mejor atención.‬

Marco ético para la toma de decisiones

Las decisiones sobre la realización de una cirugía para alterar la apariencia de los genitales o para extirpar el tejido gonadal tienen profundas implicaciones para la persona afectada y, a menudo, se realizan mucho antes de que sea posible discernir su identidad de género. La validez del consentimiento de los padres para tales procedimientos está siendo cuestionada y algunos defensores argumentan que la decisión de operar a un bebé con DSD debe requerir la autorización de un tribunal de justicia. Incluso si esto se convirtiera en la práctica aceptada, las cuestiones éticas se mantendrían. El tratamiento que sería en el mejor interés del niño tendría que cumplir con seis principios éticos ³¹. Son:‬

1. Minimización del daño físico al niño.‬
2. Minimización del daño psicosocial al niño.‬
3. Maximizando la posibilidad de fertilidad‬
4. Maximizar las oportunidades para satisfacer las relaciones sexuales, si se desea‬
5. Mantener las opciones abiertas para el futuro.‬
6. Respetando los deseos y creencias de los padres.‬

Estos principios se discuten completamente en otra parte ³¹.‬

Asesoramiento general y apoyo a padres y pacientes

Los padres generalmente están muy afectados emocionalmente por el nacimiento de un bebé cuyo sexo no está claro y necesitan la ayuda de un profesional de la salud mental con experiencia, que podría ser un trabajador social o un psicólogo, y que los ayudaría a externalizar sus emociones, así como a discutir la mejor forma de tratar el tema con amigos y familiares. También es importante tener en cuenta los antecedentes familiares e identificar cualquier factor de riesgo preexistente, como relaciones inestables, dificultades financieras, falta de redes de apoyo, abuso de sustancias o enfermedades mentales. El equipo tratante debe comunicarse bien entre sí y con los padres durante el período de estudio y mientras se inicia el tratamiento. Cualquier falta de comunicación, especialmente sobre el sexo del bebé, puede causar una gran confusión y aumentar el trauma.‬

Cirugía para genitales atípicos

Se han ideado muchas operaciones para reducir el tamaño del clítoris y los aspectos técnicos se tratarán en otra parte. Es necesario señalar que no existe ningún estudio sistemático que analice los resultados a largo plazo de estas cirugías. Es necesario avanzar en este aspecto para ofrecer el mejor tratamiento a los pacientes afectados por esta condición.‬

Tratamiento hormonal para pacientes DSD

Se puede encontrar una revisión de las hormonas usadas en el tratamiento de pacientes DSD en otras textos ³². Los pacientes cuyas gónadas se han eliminado o cuyas gónadas no están secretando suficiente hormona sexual se tratan con estrógenos (combinado con un progestágeno cuando hay un útero) o testosterona. Muchas preparaciones diferentes y modos de administración están disponibles. A los pacientes con insuficiencia suprarrenal se les administra hidrocortisona y, si es necesario, fludrocortisona.‬

Asesoramiento genético, diagnóstico y tratamiento prenatal

Todas las familias con un niño que tiene un DSD necesitan asesoramiento genético. El asesoramiento incluiría una explicación sobre el motivo de la afección de su hijo y una discusión sobre el riesgo de que tengan otro hijo con la misma afección. En algunos casos, también podría llevar a la identificación de otros casos insospechados en la familia. Una niña con CAIS, por ejemplo, podría tener una hermana menor o una tía materna con la misma condición. El genetista podría identificar la mutación específica que causó la DSD y esta información podría permitir el diagnóstico prenatal en el próximo embarazo de la madre, o si se usó FIV, el diagnóstico preimplantacional y la selección de embriones.‬

Fertilidad

Las mujeres con hiperplasia suprarrenal congénita tienen probabilidad de fertilidad normal, dado que sus ovarios y útero son normales, siempre que la cirugía genital les permita tener relaciones sexuales. Sin embargo, en la práctica, las tasas de fertilidad en mujeres con CAH perdedora de sal son bastante bajas, por diversas razones ³³. Los niveles altos de progesterona inhiben la secreción de gonadotropinas. Los ovarios pueden volverse poliquísticos. Algunos aspectos derivados de la cirugía incluyen: perdida o disminución de sensibilidad y anorgasmia, estenosis y sequedad vaginal que dificulte o imposibilite la penetración. Psicológicamente, la mujer con CAH puede no tener interés en el sexo o tener miedo a relaciones sexuales penetrativas.‬

La fertilidad en pacientes DSD 46, XY y el DSD de aneuploidía del cromosoma sexual es rara. Sin embargo, este supuesto debe mantenerse bajo revisión crítica y todos los avances que se han hecho en la tecnología de reproducción asistida deben tenerse en cuenta. Sería oportuno emprender una revisión completa de las opciones que tienen los pacientes, incluso teniendo en cuenta los futuros desarrollos en la tecnología de células madre y el trasplante de células germinales que puedan aportar. La cantidad de evidencia sobre la fertilidad en muchas condiciones es demasiado pequeña para formar la base de recomendaciones claras.‬

Función sexual, orientación sexual

Es improbable que para los hombres o mujeres que han tenido una cirugía genital como bebés o niños, siempre haya un resultado perfecto. Muchos establecen relaciones sexuales satisfactorias, pero es igualmente claro que muchos no lo hacen. La ayuda profesional, por ejemplo, la asesoría sexual, debe permitir que se eviten algunas de las dificultades que experimentan. Las personas con genitales atípicos pueden ser que se sientan inseguros de cómo pueden lograr un mejor placer sexual. Necesitan acceso a apoyo que les ayude a desarrollar autoestima y establecer relaciones físicas sanas e íntimas. El urólogo pediátrico, el ginecólogo y el psicólogo o consejero sexual deben trabajar juntos para lograr el mejor resultado para el paciente.‬

Identidad de género, disforia de género, solicitudes de reasignación de sexo

Una operación técnicamente perfecta que dé como resultados genitales estéticamente adecuada no conduce necesariamente a un buen resultado para el paciente, si él o ella no puede vivir en el género que se asignó al nacer. Es claro que la incidencia de disforia de género y trastorno de identidad de género es considerablemente mayor en pacientes con DSD que en la comunidad general, especialmente en 46, XY DSD: PAIS, la deficiencia de 5a-reductasa-2 y la deficiencia de 17b-hidroxiesteroide deshidrogenasa. ³⁴ . El conocimiento de que la disforia de género es un riesgo debería llevar a los cirujanos a ser mucho más conservadores en la realización de la genitoplastía feminizadora, que en realidad solo se podría justificar en las niñas con CAH que han sido diagnosticadas al nacer y reciben un tratamiento adecuado desde etapas temprana. Inevitablemente, algunos pacientes con DSD solicitarán una reasignación de sexo y cirugía adicional para reforzar esto después del inicio de la pubertad. Deben ser referidos a un psicólogo o psiquiatra familiarizado con el trastorno de identidad de género para una evaluación completa que deberá realizarse con cuidado y con el tiempo. En Australia, la decisión de proceder con cualquier cirugía de cambio de sexo requeriría la autorización del Tribunal de Familia porque el consentimiento de los padres no se consideraría válido. No hace falta decir que es mejor prevenir que curar.‬

Estudios de resultados a largo plazo

Nuestros resultados a largo plazo de un grupo mixto de pacientes con DSD cuyo tratamiento quirúrgico fue proporcionado por un equipo de médicos en el Royal Children's Hospital Melbourne, informó que la calidad de vida era equivalente a la de dos grupos de control en el hospital y que no había evidencia de problemas emocionales mayores ³⁵. Pocos pacientes reportaron mayores dificultades en la función sexual. El seis por ciento de los pacientes estaban insatisfechos con su género como adultos. Estos resultados fueron considerados para justificar la cirugía genital temprana ³⁶.‬

Se han publicado muchos otros estudios de resultados a largo plazo (revisados ​​por Warne en 2008 ³⁷). Las conclusiones extraídas de estos estudios han variado ampliamente, por varias razones. Algunos estudios revisaron el resultado de la cirugía realizada por muchos cirujanos diferentes, utilizando diferentes técnicas, en diferentes centros. No es sorprendente que los resultados fueran inconsistentes y, en muchos casos, deficientes. Muchos de los estudios se han centrado en la función sexual y la identidad de género, en lugar de en la calidad de vida en general. Un estudio destacó el riesgo de suicidio y autolesión ³⁸.‬

La cirugía genital también es una cirugía en el tracto urinario inferior y, por lo tanto, no es sorprendente que muchos hombres y también mujeres que se sometieron a una cirugía genital cuando eran niños continúan experimentando problemas urológicos importantes y otros problemas de salud ³⁹.‬

Controversia, debate, cuestiones legales relacionadas con el consentimiento

Algunos abogados en Australia y otros países están pidiendo una moratoria en la cirugía genital para bebés con genitales atípicos. En Australia, también han instado a los gobiernos a hacer obligatorio que todos los casos se remitan al tribunal para una resolución judicial. Algunos médicos y hospitales han sido influenciados por la controversia y en realidad han llevado varios casos a los tribunales, estableciendo en el proceso los precedentes legales que son vinculantes para todos los profesionales en Australia. El tema clave que está en disputa es la validez del consentimiento de los padres para los tipos de cirugía que los defensores consideran no terapéuticos. Argumentan que la "cirugía estética genital" no es necesaria para la salud del bebé y puede esperar hasta que la persona pueda tomar la decisión. Pocos médicos aceptan este argumento y justifican la cirugía. El debate está lejos de terminar.‬

Manejo óptimo: equipo multidisciplinario, grupo de respuesta de ética clínica, enfoque de la vida entera

Las pautas de consenso para el manejo de la DSD ¹ recomiendan que todos los pacientes sean manejados por un equipo multidisciplinario, en un centro de excelencia donde se realice la cirugía genital urólogos pediátricos. Se necesita un enfoque de toda la vida para que los servicios se proporcionen satisfaciendo las necesidades cambiantes de los pacientes a medida que pasan por la adolescencia, a la vida adulta. En el pasado, se ignoraron las necesidades de muchos pacientes y algunos adultos con DSD, los que manifestaban recuerdos de su tratamiento anterior como extremadamente dolorosos y que les han dificultado buscar atención de los médicos.‬

Grupos de apoyo

Se ha establecido un gran número de grupos de apoyo para pacientes en todo el mundo. Desempeñan un rol muy valioso al brindar apoyo, enlace con profesionales de la salud, cuidado, publicación de información, lo que brinda oportunidades para discusiones abiertas con personas y familias afectadas de manera similar y recaudación de fondos. También hay otros grupos políticos que luchan por una causa en nombre de sus miembros, a menudo en oposición a las opiniones médicas tradicionales. Merecen crédito por estimular un debate vigoroso y una revisión radical de la práctica médica que aún está en curso.‬

Referencias