Patologías asociadas al prepucio y circuncisión

Gina M. Badalato, Marc Holden, Michael Whalen y Grace Hyun‬

Traducido y editado desde el original al español | Enlace a la versión en inglés
Dra Anna Bujons‬
Fundacion Puigvert‬, Barcelona, España‬

Fimosis

La fimosis describe una patología por la cual el prepucio no se puede retraer sobre el glande debido a un anillo prepucial distal estrecho. Aproximadamente el 96% de los niños recién nacidos tienen fimosis fisiológica, aunque a los 3 años de edad, el 90% de los prepucios se pueden retraer sobre el glande sin dificultad; a la edad de 17 años, menos del 1% de los hombres tienen fimosis.1,2 Los niños pequeños a menudo presentan adherencias prepuciales en las que el prepucio se adhiere al glande; sin embargo, no tienen la cicatriz constrictora distal del tejido fibrótico que define la verdadera fimosis. En este contexto, no se recomienda la retracción forzada temprana del prepucio, ya que se pueden formar adherencias recurrentes entre el prepucio y el tejido glandular denudado y propagar la formación de una cicatriz en la punta del prepucio, causando así una fimosis secundaria.‬

Cuando hay fimosis fisiológica, puede dificultar la higiene adecuada del pene, lo que puede propagar balanitis o balanopostitis, así como infecciones repetidas del tracto urinario; entre los adultos, esta afección puede predisponer a los pacientes a la transmisión de enfermedades de transmisión sexual y carcinoma de pene.3,4,5,6,7,8 En términos de opciones de tratamiento no quirúrgico, se ha demostrado que la aplicación de crema con corticosteroides a la banda fimótica 3 a 4 veces por día aumenta la retractibilidad del prepucio.9 Específicamente, en un estudio de 70 niños de 1 a 12 años, la aplicación de valerato de betametasona al 0,06% en este programa resultó en una tasa de respuesta del 81,3%, medida por una mejora en la retracción del prepucio.9 Si la fimosis recurre, un segundo ciclo de esteroides tópicos puede ser beneficioso.10 Sin embargo, en los casos en que el tratamiento con esteroides no ha sido efectivo o en el contexto de infecciones urinarias o urinarias recurrentes, la siguiente opción preferida es la circuncisión.3,1

Trastornos del pene poco visibles‬

El término pene discreto se refiere a un grupo de afecciones en las que el falo parece tener un tamaño diminuto.11 Estas condiciones incluyen el pene reticulado, el pene oculto y el pene atrapado, en el que el pene es de tamaño normal pero está parcial o totalmente oculto por la superposición del tejido adiposo o de la piel adyacente. En contraste, la micropene es la única condición dentro de la rúbrica de trastornos del pene poco notorios en los que el pene es anormalmente pequeño.‬

Si bien la sección siguiente se centrará en el pene oculto, sigue siendo importante definir otras entidades en esta familia de trastornos como un punto de contradicción. El pene palmeado describe una condición, como su nombre lo indica, en la cual la piel escrotal se extiende para formar una red o un colgajo de tejido en el vértice del eje del pene. Por el contrario, el pene atrapado es una forma iatrogénica de pene discreto en el que el falo se ha incrustado en la almohadilla de grasa suprapúbica después de la circuncisión. Esta presentación puede ocurrir después de la circuncisión neonatal en el contexto de un aumento significativo del escroto (como el de un hidrocele o hernia), después de la circuncisión de un niño con un pene palmeado, o en cualquier otro caso donde el falo se retrae naturalmente en el escroto. Entre estos niños, si se realiza una circuncisión, la piel en la base del eje puede formar una cicatriz sobre el falo retraído después de la operación. Este grupo de pacientes puede a su vez tratarse con una combinación de terapia tópica con esteroides, dilatación de la cicatriz con un hemostato o, en bebés mayores de 6 meses de edad, una cirugía similar a la que se describirá para los casos de pene oculto.12 Por último, micropene se refiere a casos en los que el tamaño del pene es 2.5 desviaciones estándar por debajo del tamaño medio para un grupo de edad determinado.13‬

Pene oculto (enterrado / atrapado)‬

El pene oculto abarca condiciones tanto congénitas como adquiridas por las cuales el falo se retrae hacia adentro debajo de la almohadilla de grasa suprapúbica y está parcialmente oculto por la piel prepucial.14 Se piensa que la etiología congénita del pene oculto es el resultado de (1) la poca elasticidad de la fascia de dartos, que restringe su capacidad para moverse libremente a través de las capas profundas de tejido, y (2) la falta de anclaje de la piel del pene a la fascia profunda, que a su vez limita la extensión.15 En los niños mayores u obesos, factores anatómicos como una almohadilla grasa suprapúbica pronunciada o un pannus grande pueden contribuir a las anomalías congénitas mencionadas anteriormente para ocultar el falo de manera efectiva. Además, una circuncisión no exitosa también puede servir para exacerbar esta condición al causar el atrapamiento del pene o al permitir que el pene oculto retroceda más por debajo del tejido circundante.‬

Los pacientes con pene oculto generalmente acuden a un cirujano debido a una cosmesis deficiente o dificultad para mantener una higiene adecuada. En algunos casos, se les pide a los pacientes que busquen una evaluación adicional como resultado de los síntomas, incluida la balanitis recurrente o la fumigación del chorro urinario, causada por el hinchamiento del prepucio con vaciado. Por último, los pacientes pueden ser remitidos con la solicitud errónea de una circuncisión redo. En el examen físico, el eje normal del pene debe ser palpable, aunque el glande y el eje no se visualizan por encima del nivel de la piel. Si el falo puede exponerse simplemente retrayendo la piel que lo recubre, se indica una reparación a criterio del cirujano.‬

Históricamente, se han descrito varias técnicas para tratar un pene oculto.14,16,17,18,19,20,21 Los aspectos fundamentales de la reparación consisten en la extracción de bandas fibróticas en el dorso del pene y el desenredado del tejido del prepucio para proporcionar cobertura del eje ventral. Para ayudar a fijar la capa de piel proximal al falo, el tejido subcutáneo en el dorso del pene debe estar pegado a la fascia púbica, y ventralmente, el tejido subcutáneo escrotal debe fijarse a la base del eje. Una técnica describe una incisión vertical del rafe mediano, seguida de un desmoldeo completo del pene y la fijación de la base del eje a la fascia prepúbica.20,22 La piel del eje se fija a la base del pene con suturas de colchón vertical. Esta técnica evita la incisión circunferencial de la base del pene y, por lo tanto, reduce la incidencia de linfedema postoperatorio. En algunos casos, sin embargo, la plastia en Z a nivel de la unión penoescrotal o del eje del pene lateral puede ser necesaria para reconstituir un colgajo de piel adecuado.‬

Torsión del pene‬

La torsión congénita del pene es un defecto de rotación del eje del pene; Es una anomalía común, por lo que la incidencia exacta sigue siendo desconocida. En los niños, el eje casi siempre se gira en sentido contrario a las agujas del reloj, y esta condición puede estar asociada con otras anomalías congénitas, como hipospadias o capuchones dorsales sin defecto uretral. Si bien la etiología del desarrollo de la torsión es indeterminada, el anclaje de la piel y la desproporción corporal, junto con el desarrollo facial anormal de los dartos, se han señalado como posibles factores contribuyentes. Los padres de los niños afectados buscan atención médica, generalmente después de que se realiza una circuncisión o se retrae el prepucio, debido a la preocupación por la apariencia estética y / o la disfunción futura. De hecho, sin embargo,‬

En la mayoría de los casos, el rafe mediano gira alrededor del eje y, aunque el glande puede estar alejado de la línea media, la orientación del tejido eréctil es normal en la base del eje. En los casos en que no haya evidencia de torsión relacionado con la desproporción corporal, la reparación consiste en realizar un degloving del pene para realinear la piel que lo recubre y restaurar el rafe a la posición de la línea media; Se han descrito varias técnicas al respecto. Un enfoque, considerado como la reparación del "colgajo dartal dorsal", implica la creación de un colgajo de tejido con forma de V con forma de V con la cara dorsal de la piel del eje sin clavo. Luego, se puede llevar una solapa hacia el ventrículo del eje del pene a la longitud adecuada como punto de apoyo para oponerse al grado de torsión.23,24 Después del desengrase, otra técnica consiste en realinear circunferencialmente el tejido comenzando en la posición de las 12 en punto y moviéndose lateralmente de una manera que contrarreste la torsión. El colgajo ventral de tejido que queda después de que el tejido se haya realineado superolateralmente, puede ser extirpado.25 Sin embargo, en los casos en que la realineación de la piel no es suficiente, como en el caso de una torsión superior a 90 grados, la base del pene también debe movilizarse para eliminar las bandas disgénicas de tejido; También pueden requerirse maniobras que involucren plicatura corporal y / o sutura de la túnica albugínea al periostio del pubis.19,26,27‬

Circuncisión‬

La circuncisión, la extirpación quirúrgica del tejido prepucial, se ha realizado durante miles de años para una amplia gama de indicaciones culturales, religiosas y médicas.28 Actualmente, las indicaciones comunes para la circuncisión incluyen infecciones recurrentes del tracto urinario y fimosis refractaria a las opciones conservadoras discutidas anteriormente. Además, la circuncisión tiene beneficios complementarios en la reducción del riesgo de infecciones de transmisión sexual y una menor incidencia de cáncer de pene (que se detalla a continuación). Sin embargo, la gran mayoría de las circuncisiones se realizan de forma electiva, por razones de cosmética o culturales, y sin indicación médica urgente.‬

Indicaciones comunes y beneficios observados‬

Infección recurrente del tracto urinario

Los bebés varones sufren infecciones del tracto urinario más que las mujeres, y en un estudio realizado por Ginsberg y McKracken, el 95% de los pacientes varones con infecciones del tracto urinario en los primeros 3 meses de vida no fueron circuncidados.29 Los datos del metanálisis que investigaron el impacto de la circuncisión en la incidencia de infección urinaria primaria y recurrente (ITU) indicaron que la circuncisión redujo el riesgo de desarrollo de ITU en comparación con las contrapartes no circuncidadas (OR = 0,13; IC del 95%, 0,08 a 0,20); p <0,001). Sin embargo, entre los pacientes asintomáticos sin antecedentes de ITU, la infección fue lo suficientemente rara como para que la tasa de complicación de la circuncisión (estimada de forma conservadora en el 2,0%) fuera mayor que la reducción del riesgo observada en los pacientes tratados; la circuncisión de rutina para la profilaxis contra una primera ITU no está, por lo tanto, justificada por los datos. Sin embargo, el efecto protector de la circuncisión en pacientes con antecedentes de ITU sintomática apoya la circuncisión profiláctica entre pacientes con IU sintomática para reducir la incidencia de infección recurrente.8 Se piensa que el mecanismo del efecto protector de la circuncisión está relacionado con un cambio en la colonización bacteriana y el comportamiento de los patógenos. La circuncisión se ha demostrado para reducir considerablemente la colonización con organismos uropatógenos,30 como Fussell y sus colegas informaron de que las cepas uropatógenas de bacterias adheridas al tejido de la mucosa interna del prepucio, pero no la superficie epitelial queratinizado, exterior.31‬

Lichen Sclerosus et Atrophicus (Balanitis Xerotica Obliterante)‬

Liquen escleroso y atrófico se refiere a una afección tradicionalmente conocida como balanitis xerótica o obliterante, un proceso inflamatorio crónico que produce edema e hiperqueratosis del tejido afectado. El liquen escleroso puede provocar estenosis meatal en pacientes circuncidados y no circuncidados. En pacientes no circuncidados, la lesión puede limitarse inicialmente al prepucio, pero en última instancia puede progresar hasta involucrar tejidos adyacentes y causar estenosis o estenosis. En tales casos de liquen escleroso inflamatorio crónico confinado al prepucio de un paciente no circuncidado, la circuncisión puede realizarse terapéuticamente.‬

Cáncer de pene‬

Si bien la incidencia sigue siendo baja en los Estados Unidos, el cáncer de pene representa casi el 20% de los cánceres masculinos en África y el sudeste asiático. El prepucio es un sitio importante de neoplasia intraepitelial del pene y cáncer de pene; su eliminación, por lo tanto, elimina un lugar para la transformación maligna. Además, la fimosis es un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de pene y, por lo tanto, la circuncisión es un gran beneficio protector para los pacientes con respecto a este factor predisponente. Schoen y sus colegas estudiaron una muestra basada en la población y encontraron que, de 89 pacientes con cáncer de pene invasivo, 87 no estaban circuncidados, lo que respaldaba aún más la naturaleza protectora de la circuncisión. 32 Además del beneficio profiláctico de la circuncisión, el procedimiento puede realizarse con intención curativa en casos de carcinoma de células escamosas del pene en los que la lesión se limita al prepucio.‬

Virus del papiloma humano‬

Especialmente entre los hombres con múltiples parejas sexuales, la circuncisión reduce el riesgo de cepas oncogénicas y no oncogénicas del virus del papiloma humano (VPH) en el paciente y una reducción en la incidencia del cáncer cervical en sus parejas sexuales.33 Dado que se cree que la infección por VPH es responsable de una gran proporción de cánceres cervicales, vaginales, peneanos y anales, el impacto de la circuncisión en esta área de la salud pública es significativo.‬

Transmisión del VIH‬

Alcena y Fink sugirieron por primera vez la circuncisión como medio para reducir el riesgo de infección por VIH en 1986.34 Desde entonces, muchos estudios observacionales han informado que la circuncisión redujo el riesgo de infección en todas las poblaciones, especialmente en las poblaciones que presentan un comportamiento de alto riesgo. Desde 2005, se han publicado tres grandes ensayos aleatorios que respaldan estas observaciones. Un ensayo aleatorizado y controlado realizado por Auvert y colegas en Sudáfrica reclutó a 3,274 hombres para la circuncisión u observación. En el transcurso de un seguimiento medio de 18,1 meses, los autores observaron una tasa de incidencia de VIH de 0,85 casos por 100 personas-año en el grupo de intervención y 2,1 casos por 100 personas-año entre los controles, lo que corresponde a una reducción del riesgo de 60 %.35 Bailey y sus colegas reclutaron a 2.784 hombres en Kenia y, después de un seguimiento promedio de 24 meses, encontraron una incidencia de 2.1% entre el grupo de intervención y 4.2% entre los controles; una vez corregidos para los participantes seropositivos en el momento de la inscripción y la no adhesión a la intervención, los autores encontraron una reducción del 60% en la incidencia del VIH con la circuncisión.36 Ambos ensayos se detuvieron según los hallazgos en el análisis interino. En 2007, Gray y sus colegas informaron los resultados de un ensayo en el que 4,996 hombres en Uganda fueron asignados al azar a la circuncisión o al control.37 Después de 24 meses de seguimiento, el análisis modificado de intención de tratar reveló una incidencia de 0,66 casos por 100 personas / año en el grupo de intervención y 1,33 casos por cada 100 personas / año entre los controles, lo que corresponde a una reducción de la tasa del 51%. Se han propuesto varios mecanismos para explicar la reducción en la transmisión de la enfermedad entre los pacientes circuncidados. Una explicación es que el tejido menos queratinizado del pene no circuncidado es vulnerable a las microabrasiones que interrumpen el epitelio y permiten la entrada o adherencia de patógenos. La enfermedad ulcerativa vista secundaria a colecciones dentro del saco prepucial también predispondría a una enfermedad adicional. Además, se han propuesto factores celulares. La capa mucosa interna del prepucio es rica en células de Langerhans,‬

Procedimiento‬

La porción externa del prepucio, que actúa como una vaina alrededor del glande, consiste generalmente en un epitelio queratinizado. El tejido de la mucosa interna que recubre la vaina y se encuentra en contacto con el glande contiene una gran población de células de Langerhans.38 Las variaciones en la histología de diferentes porciones del prepucio se han considerado como la fuente de infecciones urinarias reducidas y infecciones de transmisión sexual observadas entre los pacientes circuncidados.‬

En neonato y lactantes, a menudo se utilizan varios dispositivos para facilitar el procedimiento. Entre estos, tres son comunes: la abrazadera Gomco, el escudo Mogen y el Plastibell. Los dispositivos Gomco y Mogen facilitan la lesión sostenida por aplastamiento del prepucio, seguido de la extirpación del prepucio. El uso del dispositivo Plastibell implica colocar una ligadura entre el dispositivo y el tejido, induciendo necrosis tisular y eventualmente desprendimiento de la piel y el dispositivo. El escudo Mogen es a menudo preferido por la relativa simplicidad del dispositivo, la duración más corta del procedimiento y menor dolor operatorio.‬

En adultos y niños mayores, a menudo se prefiere una circuncisión en la manga. Con el prepucio retraído, se marca una incisión circunferencial inicial y se hace justo proximal al margen coronal, dejando un pequeño manguito de tejido proximal a la corona. La incisión se realiza a través de la fascia de dartos hasta la fascia de Buck superficial. Se permite que el prepucio vuelva a su posición anatómica, y se marca una segunda incisión circunferencial en el margen coronal. Se retira la manga de tejido resultante entre estas incisiones y, después de la hemostasia, se vuelven a aproximar los bordes de la piel. Dado el gran tamaño de los vasos en pacientes de esta edad, el cauterio bipolar se usa a menudo para la hemostasia en lugar de la compresión de las pinzas de circuncisión utilizadas en los neonatos.‬

Complicaciones y contraindicaciones‬

En el ámbito hospitalario, la tasa de complicación perioperatoria de la circuncisión es, según se informa, tan baja como 0.2%, siendo las complicaciones más comunes el sangrado menor y la infección local.39 Las complicaciones graves son muy poco frecuentes. Sin embargo, la eliminación de una porción insuficiente de prepucio o una nueva aproximación inadecuada puede dar lugar a fimosis y problemas asociados. Las contraindicaciones para la circuncisión incluyen prematuridad, un trastorno hemorrágico, genitales ambiguos, hipospadias u otras afecciones cuya corrección podría requerir tejido prepucio como parte de una reparación de la reconstrucción.‬

Anestesia en pacientes lactantes‬

Las actitudes hacia la analgesia y la anestesia durante la circuncisión han cambiado dramáticamente en las últimas décadas. Antes de este cambio, existían varias razones para evitar esta intervención, desde la poca familiaridad con las técnicas anestésicas en este grupo de edad hasta la idea de que la intervención sería más dolorosa que el resultado de un procedimiento menor. La comprensión adicional de las respuestas fisiológicas atribuibles al dolor ha demostrado que el procedimiento es en realidad doloroso y también ha permitido la medición de varias intervenciones para determinar la eficacia relativa para minimizar el dolor. En los pacientes neonatales, un enfoque multimodal podría incluir un chupete de sacarosa, iluminación de la habitación baja y una intervención anestésica farmacológica para minimizar la incomodidad del paciente. Los métodos farmacológicos incluyen preparaciones tópicas de lidocaína / prilocaína, bloqueo del nervio del pene dorsal (DPNB) y bloqueo del anillo, así como también paracetamol para el control del dolor postoperatorio. DPNB se administra mediante dos inyecciones en las posiciones de las 10 y las 2 en punto en el eje del pene para anestesiar el nervio dorsal. El bloqueo del anillo implica inyecciones subcutáneas circunferenciales alrededor del eje medio. Independientemente del método, debe prestarse la atención adecuada a la anestesia y analgesia como tratamiento estándar para todos los pacientes sometidos a circuncisión. El bloqueo del anillo implica inyecciones subcutáneas circunferenciales alrededor del eje medio. Independientemente del método, debe prestarse la atención adecuada a la anestesia y analgesia como tratamiento estándar para todos los pacientes sometidos a circuncisión. El bloqueo del anillo implica inyecciones subcutáneas circunferenciales alrededor del eje medio. Independientemente del método, debe prestarse la atención adecuada a la anestesia y analgesia como tratamiento estándar para todos los pacientes sometidos a circuncisión.‬

Figuras

Figura 1‬
Figura 1: Torsión del pene, aproximadamente 30 grados en el sentido contrario a las agujas del reloj.‬

Figura 2‬
Figura 2: Pene enterrado en un chico sin circo.‬

Figura 3‬
Figura 3: Al empujar hacia abajo en el eje, se expone el falo enterrado.‬

Figura 4‬
Figura 4: Tras el desengrase del pene, la base del eje se fija a la fascia prepúbica.‬

Figura 5‬
Figura 5: Vista lateral del proceso mencionado.‬

Figura 6‬
Figura 6: Aspecto estético después de la cirugía (vista lateral).‬

Figura 7‬
Figura 7: Vista anterior.‬

Figura 8‬
Figura 8: Vista inferior.‬

Figura 9‬
Figura 9: Circuncisión, técnica de la manga. Se ha eliminado el prepucio, dejando un cuello mucoso proximal al glande.‬

Referencias

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