Tumores Testiculares

Jonathan H. Ross MD‬
University Hospitals Western Reserve University Medical School, Rainbow Babies and Children's Hospital, Cleveland, OH, USA

Traducido y editado desde el original al español | Enlace a la versión en inglés
Dra Virginia Tuchbaum‬, Dr Juan Manuel Modes‬
Hospital Italiano‬, Buenos Aires, Argentina‬

I. Introducción:

Los tumores testiculares prepuberales son una patología poco frecuente en niños en comparación con los tumores testiculares que se presentan después de la pubertad y a su vez , con otros tumores genitourinarios en la infancia, como el tumor de Wilms. La incidencia de tumores testiculares en los niños es de solo 1.6 por 1 millón de personas por año. 1.Debido a la escasez de información sobre el comportamiento biologico hasta las últimas décadas del siglo XX, los tumores en los testículos prepúberes se trataron de manera muy similar en base a protocolos desarrollados en adultos. Este enfoque podría tener sentido si los tumores prepúberes representaran el final de una incidencia normalmente distribuida de tumores con la edad. Sin embargo, se presentan con una distribución bimodal de edad , con un pico en adultos jóvenes y un pico mucho menos pronunciado en los primeros 3 años de vida. 2. Esta distribución bimodal etaria refleja diferencias características en cada grupo, entre neoplasias testiculares en prepúberes y pospúberes, como son: la histología tumoral típica en cada grupo, el potencial maligno de los tumores en diferentes edades y las diferencias en la biología molecular entre los dos grupos.‬

La diferencia más marcada entre los tumores prepúberes y pospúberes es la distribución en la incidencia del origen de los diferentes tipos de tumores. Los tumores de testículo generalmente se clasifican por el orígen celular . Los tumores germinales incluyen el seminoma, carcinoma embrionario, coriocarcinoma, tumor del saco vitelino y teratoma. Los quistes epidermoides generalmente se consideran una forma monodérmica de teratoma. Los tumores estromales incluyen el tumor de células de Leydig, el tumor de células de Sertoli y el tumor de células de la granulosa. Los gonadoblastomas, que se producen casi exclusivamente en el contexto de trastornos del desarrollo sexual (DSD) , contienen células germinales y elementos estromales. ** ** Los tumores de células germinales mixtas que contienen 2 o más tipos histológicos son particularmente comunes en adolescentes y adultos, mientras que los tumores de células germinales prepúberes son casi siempre de un solo tipo histológico.‬

Los tumores testiculares también pueden clasificarse según su comportamiento clínico como benignos o malignos.Dentro de los malignos se encuentran los tumores germinales tipo seminoma, carcinoma embrionario, coriocarcinoma y saco vitelino. Los teratomas son universalmente benignos en pacientes prepúberes, pero pueden tener un comportamiento maligno en adolescentes y adultos. La mayoría de los tumores estromales son benignos, aunque en ocasiones se observa malignidad, especialmente en pacientes mayores. La gran mayoría de los tumores testiculares en adolescentes y adultos son tumores malignos de células germinales, en los cuales , frecuentemente tienen tanto componentes mixtos de células germinales con seminomas puros en hombres mayores a diferencia de los niños donde el tumor de células germinales más frecuente es el teratoma maduro. Asi mismo , el tumor maligno más común en los niños es un tumor del saco vitelino, que es muy raro en su forma pura en pacientes post puberales. 3. En general, aproximadamente el 75% de los tumores testiculares son benignos en pacientes prepúberes .‬

Los estudios biológicos e histológicos moleculares respaldan aún más la naturaleza distinta de los tumores de testículos prepúberes y pospúberes. Por ejemplo, las anomalías del cromosoma 12 se observan en casi todos los tumores malignos de células germinales en adultos, pero no se observan en tumores del saco vitelino prepúber que muestran anomalías en otros cromosomas.4 La presencia de neoplasia intratubular de células germinales (NITCG) que se observa con frecuenci en los testículos de los hombres con tumores malignos de células germinales, no se presenta en el contexto del tumor del saco vitelino prepuberal .5. Por lo general, el NITCG también está ausente en los testículos prepúberes que albergan un teratoma, mientras que el 88% de los testículos resecados en el teratoma del adulto contienen áreas de neoplasia intratubular.6-8‬

Estas diferencias en la distribución histológica y el comportamiento clínico han llevado a una divergencia en las estrategias de manejo para los tumores prepúberes y pospúberes. En niños, el abordaje conservador para preservar los testículos es cada vez más común debido a la alta incidencia de tumores benignos en esta población. Cuando se identifica un tumor maligno, la orquiectomía y la observación clinica combinado con el uso selectivo de la quimioterapia se han convertido en el enfoque estándar . En este grupo la linfadedectomia retroperitoneal y la radioterapia desempeñan un papel limitado .‬

II. Presentación clínica / Evaluación:

La mayoría de los tumores de testículo se presentan como una masa testicular palpable detectada por el paciente, un padre o un profesional como hallazgo en el examen físico de rutina. Ocasionalmente los pacientes pueden presentar hidrocele. Por lo tanto, ante un paciente con hidrocele en el cual el teste no pueda palparse , se debe realizar una ecografía. Raramente la presentación clínica en estos pacientes es la presencia de dolor testicular. Una vez que se sospecha la presencia de un tumor testicular, se debe realizar un examen físico completo. En la mayoría de los casos el examen general será normal. Los signos relacionados con la enfermedad metastásica son poco frecuentes en los niños, ya que los sitios más comunes (el retroperitoneo y los pulmones) rara vez dan lugar a hallazgos físicos. Pero ocasionalmente , dependiendo del origen del tumor , se presentarán signos de androgenización u otros hallazgos físicos que sugieren un tipo particular de tumor o enfermedad avanzada. La imagen del tumor primario casi siempre comienza con la ecografía. Esta última distingue las masas testiculares de las extratesticulares y se ha descrito la apariencia ecográfica especifica de algunos tumores en particular . 9. Los tumores benignos tienden a estar bien circunscritos con bordes definidos y flujo sanguíneo disminuido en el Doppler testicular. Los quistes epidermoides por lo general muestran detritus ecogénicos dentro del quiste bien definido. Los tumores del saco vitelino tienden a tener componente sólido. Sin embargo, las características ecográficas, aunque sugestivas, no son diagnósticas. Cuando los hallazgos clínicos y ecográficos sugieren un tumor benigno, no deberá realizarse ninguna evaluación adicional. Pero en los casos en los que se sospecha una neoplasia maligna, se debe solicitar una tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis para identificar la afectación de ganglios retroperitoneales.‬

Los marcadores tumorales de testículo son una herramienta importante en la evaluación de los tumores de testículo en niños y adolescentes. Tanto la gonadotropina coriónica humana (HCG) como la alfa-fetoproteína (AFP) son importantes marcadores tumorales de suero en adolescentes y adultos. Dado que los tumores del saco vitelino no producen HCG, la AFP es el único marcador tumoral importante en pacientes prepúberes. La AFP es elaborada por el 90% de los tumores del saco vitelino en niños. Una advertencia importante en el uso de la AFP para estos pacientes es que los niveles séricos de AFP normalmente pueden llegar a 50,000 ng / ml en el recién nacido, disminuyendo a aproximadamente 300 ng / ml a los 2 meses de edad. Los niveles de AFP no alcanzan valores "normales" hasta casi el año de edad. 10. Por lo tanto, un aumento de AFP en niños mayores de 1 año con un tumor testicular casi siempre refleja la presencia de un tumor del saco vitelino , a diferencia de un nivel "elevado" en los recien nacidos puede ocurrir en el contexto de un tumor benigno. El seguimiento postoperatorio de los marcadores tumorales también es importante. Los niveles séricos de marcadores tumorales deben disminuir a una tasa predecible según la vida media biológica de cada marcador (aproximadamente 5 días para AFP y 48 horas para HCG). El hecho de que los marcadores no disminuyan a la tasa esperada refleja la eventual persistencia de la enfermedad.‬

No existe un sistema de estadificación aceptado universalmente para los tumores de testículos pediátricos. Los pacientes prepúberes generalmente se clasifican según la extensión de la enfermedad local, la presencia o ausencia de enfermedad metastásica basada en imágenes (TC de tórax y abdomen) y la persistencia o disminución de marcadores tumorales elevados después del procedimiento quirúrgico. En el sistema de estadificación del Children's Oncology Group (COG), los pacientes con enfermedad localmente circunscripta, estudios de imagén negativos y la disminución esperada en los marcadores tumorales después de la cirugía de resección tumoral se encuentran en un estadio I. Los pacientes con márgenes positivos por microscopía en el escroto o cordón espermático y/o con una elevación persistente de los marcadores tumorales después de la orquiectomía, se encuentran en un estadio II . Los pacientes que se sometieron a una biopsia transcrotal antes de la orquiectomía también se consideran estadio II . Los pacientes en estadio III son aquellos con presencia de linfadenopatía retroperitoneal y aquellos con metástasis a distancia (más frecuentemente en los pulmones) corresponden al estadio IV . Los adolescentes con tumores de células germinales generalmente se clasifican como adultos utilizando el sistema TNM del Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer y la Unión Internacional contra el Cáncer (American Joint Committee on Cancer and the International Union Against Cancer). 11. Estos sistemas de estadificación enfocados a la variabilidad de los tumores pospúberes, es más complejo que el utilizado en niños. De manera general se basa en los diferentes parámetros como la extensión locoregional del tumor , la afectación de los ganglios linfáticos retroperitoneales, la presencia o ausencia de metástasis a distancia y el seguimiento postoperatorio de los marcadores tumorales.‬

III. Manejo quirúrgico

El enfoque histórico en esta patología ha sido la orquiectomía por abordaje inguinal con clampeo inicial del cordón espermático , sin embargo se ha modicado posteriormente hacia la implementación de un abordaje conservador , con preservación del parenquima testicular para los casos de tumores benignos.12 La tumorectomía sin orquiectomía es una opción especialmente válida en pacientes prepúberes, en los cuales la mayoría de los tumores son benignos. La presencia de AFP aumentada en un niño mayor de 1 año de edad, prácticamente siempre refleja la presencia de un tumor del saco vitelino y excluye un abordaje para preservar el testículo, a diferencia de los recien nacidos y en los niños mayores con una AFP normal, en los cuales la probabilidad de un tumor benigno es considerable. Esto también es aplicable en niños que presentan androgenización, donde no descarta un abordaje conservador. En los adolescentes, al igual que en los adultos, el abordaje conservador con preservación testicular se debe utilizar con mucha prudencia, ya que la mayoría de los tumores pospúberes son malignos. Igualmente hay que considerar aquellos adolescentes en los cuales presentan marcadores negativos y una imagen ecográfica sugestiva de quiste epidermoide , el los cuales se puede realizar una tumorectomía conservadora.‬

En el abordaje con conservación de parenquima testicular, luego de la inscisión inguinal, el cordón se clampea con una pinza no traumatica o una ligadura proximal, el campo se cubre con gasas y se abre la túnica vaginal (vea la figura). El tumor se extirpa o se enuclea y se envía la pieza para biopsia por congelación intraoperatoria. Si se confirma una histología benigna, el defecto testicular se cierra con una sutura absorbible y el testículo se reintroduce al escroto. Si se detecta una neoplasia maligna o la biopsia por congelación no es diagnóstica, se realiza una orquiectomía. Los reportes de algunas series de pacientes sugieren que este enfoque es seguro y eficaz para preservar el tejido testicular. 9,13 Valla y col. informaron sobre 83 lesiones benignas, 2/3 de las cuales se trataron con enucleación tumoral.9 El seguimiento promedio fue de 4.8 años , en el cual no informaron casos de atrofia testicular o recurrencia tumoral. Las lesiones tratadas con éxito mediante preservación de parénquima , incluyeron teratomas, quistes epidermoides, tumores de células de Sertoli y tumores de células de Leydig. Incluso cuando el testículo aparece completamente reemplazado por un tumor en la ecografía, la enucleación puede dejar un tejido testicular normal significativo que fue simplemente comprimido por la lesión benigna.14‬

IV. Terapia adyuvante

Después de la extirpación del tumor primario, los tumores benignos no requieren otro tipo de evaluación ni tratamiento. Las opciones de tratamiento para tumores potencialmente malignos incluyen vigilancia clínica, quimioterapia, linfadenectomía retroperitoneal (LNRP) y radioterapia. Prácticamente todos los tumores de células germinales son sensibles a la quimioterapia basada en derivados de platino, que desempeña un papel importante en el tratamiento adyuvante . La LNRP desempeña una importante función de estadificación y terapéutica para los tumores de células germinales mixtas en adolescentes, pero rara vez se emplea en casos de tumor del saco vitelino en pacientes prepúberales. La radioterapia se usa principalmente para tratar el seminoma, el cual es un tumor muy poco frecuente en la población pediátrica. El tratamiento adyuvante específico para cada paciente depende de la histología y el estadio tumoral .‬

Tumor del saco vitelino

Los tumores puros del saco vitelino ocurren casi exclusivamente en recien nacidos y niños muy pequeños. En todos los casos se manejan con vigilancia o con quimioterapia adyuvante a base de platino. La linfadectomia retroperitoneal, que desempeña un papel central en la estadificación y tratamiento de adultos con tumores mixtos de células germinales, rara vez se emplea en niños. Esto se debe en parte a que los pacientes prepúberes tienen menos probabilidades de tener metástasis en el retroperitoneo15. Además, al momento del diagnóstico el 80% de los pacientes prepúberes tienen enfermedad limitada ( Estadio I) y menos del 20% tendrán recurrencia tumoral posterior a la orquiectomía 16-21. Es probable que la morbilidad de la linfadenectomía retroperitoneal sea mayor en niños que en adolescentes y adultos, en los cuales la viabilidad de un enfoque de preservación de nervios en niños es indefinida. La linfadenectomía se reserva en aquellos niños que presentan una imagén radiológica inequívoca de linfadenopatía o en aquellos con presencia de una masa retroperitoneal posterior a la quimioterapia.‬

Quizás el mayor avance en el tratamiento del cáncer de testículo fue la introducción de la quimioterapia basada en derivados de platino. Desde su introducción en el tratamiento , la supervivencia tanto de los tumores prepúberes como de los adultos se ha incrementado dramáticamente.De hecho, la quimioterapia multiagente se ha convertido en la terapia estándar para prácticamente todos los tumores malignos metastásicos en prepúberes. El manejo particular en pacientes con tumores del saco vitelino ha sido definido por varios ensayos clínicos multicéntricos 16-21. Los resultados de 4 de los estudios principales se resumen en la tabla. En todas estas publicaciones , los tumores en estadio I se trataron con orquiectomía seguido de vigilancia. La vigilancia incluye exámenes físicos frecuentes, imágenes de tórax y retroperitoneo, y medición de marcadores tumorales en suero. Los pacientes que desarrollaron enfermedad metastásica fueron tratados con 2 a 4 ciclos de quimioterapia multiagente basada en platino. Los pacientes que presentaron enfermedad localmente avanzada, metástasis o marcadores tumorales séricos persistentemente elevados se trataron de manera similar con quimioterapia multiagente con platino. La supervivencia para todos los pacientes con este enfoque fue cercano al 100%.‬

Teratoma

Si bien la enfermedad metastásica ocurre en hasta el 60% de los adultos con teratoma, estos tumores son benignos en pacientes prepúberes.22-24 Los adolescentes con teratoma deben someterse a una orquiectomía y a una evaluación ulterior para detectar metástasis seguida de la vigilancia de la enfermedad en etapa I. Debido a su naturaleza benigna, el teratoma prepuberal se puede tratar con cirugía conservadora con preservación del testiculo . La gran mayoría de los teratomas prepúberes son teratomas "maduros", y para estos tumores, no es necesaria una evaluación oncológica o un seguimiento. Los teratomas inmaduros se caracterizan por la presencia de componentes tisulares embrionarios o poco diferenciados, siendo estos últimos componentes neuroectodérmicos primitivos.4 Existe cierta incertidumbre con respecto al comportamiento de los teratomas inmaduros. Los teratomas inmaduros pediátricos (independientemente del sitio) generalmente se comportan de manera benigna si se resecan completamente, aunque ha habido al menos un informe de un caso de enfermedad metastásica resultante de un teratoma testicular inmaduro en un niño 25-27. Las neoplasias somáticas también pueden aparecer en el teratoma inmaduro , lo cual predispone a la diseminación metastásica, lo cual es extremadamente raro en los niños. Además, si se encuentran focos de tumor del saco vitelino en un teratoma inmaduro, debe tratarse como un tumor del saco vitelino. En el caso que se haya realizado una tumorectomía con resección completa en un teratoma inmaduro se debe considerar la posibilidad de un seguimiento clínico e imagenológico en estos pacientes. 25-27‬

Los quistes epidermoides probablemente representan una variante monodérmica de teratoma. Están compuestos completamente de epitelio escamoso que produce queratina y son de naturaleza benigna en niños y adultos. A menudo se puede sospechar por su apariencia típica en la ecografía de un quiste lleno de detritus en capas concéntricas ecogénicas (correspondientes a la queratina descamada) que dan una apariencia de "catáfila de cebolla" 28. Pueden tratarse mediante enucleación tumoral sin evaluación oncológica ni seguimiento.‬

Tumor de células germinales mixtas

Los tumores de células germinales mixtas (MGCT, por sus siglas en inglés) son muy raros en pacientes prepúberes, pero representan una proporción significativa de los tumores de testículo en adolescentes. Desafortunadamente, hay pocos datos sobre el comportamiento de los tumores de células germinales mixtas en adolescentes y hasta que se realicen estudios adicionales de adolescentes con MGCT, parece razonable manejarlos como adultos con observación, linfadenectomía retroperitoneal (LNRP) y / o quimioterapia según la histología específica y estadío de la enfermedad. Los pacientes con MGCT en estadio I pueden ser manejados con vigilancia. La tasa de recurrencia en la vigilancia es del 25-30% 11. La recurrencia se puede prevenir con linfadenetomía retroperitoneal modificada con preservación de nerviosa o 2 ciclos de quimioterapia con base en platino, pero esto "trata en exceso" al 70-75% de los pacientes que no tienen enfermedad metastásica oculta. Por otro lado, cuando la recurrencia se produce en en el seguimiento, se requiere una terapia más intensa y, por lo tanto, los pacientes pueden preferir una linfadenectomía retroperitoneal o un curso corto de quimioterapia adyuvante. En general, este dilema se resuelve estratificando a los pacientes según el estadio local y la histología del tumor primario. Los pacientes con enfermedad de bajo riesgo generalmente son seguidos con radiografías de tórax, mediciones de marcadores tumorales y tomografía computarizada abdominal. Casi todas las recidivas ocurren dentro de los 2 años de la orquiectomía y se tratan con quimioterapia. Los pacientes con mayor riesgo de recurrencia (invasión vascular, histología de células embrionarias en gran parte o aquellos que no cumplen con la terapia) generalmente se someten a una linfadenectomía retroperitoneal con preservación de nervios modificada. Si se encuentran ganglios microscópicamente positivos en el momento de la LDRP , se puede realizar adyuvancia con quimiterapia, aunque en la mayoría de los casos la linfadenectomía es curativa con resección completa .‬

Los pacientes con evidencia imagenológica de enfermedad metastásica al momento del diagnóstico o marcadores tumorales persistentemente elevados después de la orquiectomía se tratan con 3-4 ciclos de quimioterapia (Bleomicina, Etopósido y Cisplatino). La tasa de recaída después de la quimioterapia primaria para la enfermedad metastásica es aproximadamente del 15%, aunque puede ser tan alta como del 30% para los pacientes con mal pronóstico. 11 La LDRP puede considerarse para pacientes con enfermedad localizada en ganglios linfáticos retroperitoneales y normalización de los marcadores tumorales posterior a la orquiectomía.‬

Algunos pacientes con tumores de células germinales mixtas tratados con quimioterapia para enfermedad metastásica tendrán una masa retroperitoneal residual después del tratamiento. Si los marcadores tumorales se han normalizado, estas masas residuales generalmente deben resecarse. Entre el 40-50% de las masas residuales el hallazgo será solo tejido necrótico y fibrosis, pero el 10-20% tendrá una neoplasia maligna persistente y el 40-45% teratoma maduro.‬

Tumores estromales

Los tumores estromales testiculares son raros en niños y adolescentes. Los tumores de células de Leydig y los tumores de células de la granulosa juvenil son universalmente benignos en niños1, 29-32. Los tumores de células de Leydig generalmente se presentan entre los 5 y 10 años de edad con pubertad precoz. Pueden tratarse con orquiectomía o enucleación tumoral.30,33 Se pueden presentar de manera asincrónica como tumores contralaterales, aunque su frecuencia es baja en niños. Los restos de tejido suprarrenal en el cordón espermático y en el hilio testicular pueden causar hipertrofia del mismo en pacientes con pubertad precoz debida a hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) que simula un tumor de células de Leydig. En pacientes con HSC los nódulos a menudo son multifocales y bilaterales.34-36 El diagnóstico de CAH se realiza obteniendo un nivel elevado de 17-hidroxiprogesterona en suero. Los nódulos generalmente se resolverán o reducirán significativamente de tamaño con la terapia de reemplazo de esteroides. Si esto ocurre, el paciente puede ser seguido de exámenes de rutina .37 . Aquellas tumoraciones que persistan , a pesar del tratamiento pueder ser tratados con tumorectomía de manera segura. 37-38 Los tumores de células de la granulosa se presentan casi exclusivamente en el primer año de vida, la mayoría en los primeros 6 meses. Tienen una apariencia microscópica de luz similar a los tumores de células de la granulosa juvenil. El mosaicismo cromosómico, las anomalías estructurales del cromosoma Y y los genitales ambiguos son comunes en niños con tumor de células de la granulosa juvenil.39-40 Aunque estos niños deben someterse a un cariotipo , el tumor en sí puede tratarse mediante una orquiectomía o enucleación tumoral sin evaluación metastásica o terapia adyuvante.‬

Aproximadamente el 10% de los tumores de células de Sertoli en adultos son malignos, a diferencia en niños en los cuales la presencia de malignidad es muy poco frecuente . 29,41. Si bien todos los reportes de casos de tumores de células de Sertoli en niños menores de 5 años han sido benignos, ha habido algunas excepciones de tumores de células de Sertoli malignos en niños mayores. 39,42 La extirpación del tumor suele ser un tratamiento adecuado para los recien nacidos, pero se debe considerar una evaluación metastásica si se presentan hallazgos histológicos o un tamaño tumoral grande , áreas de necrosis, invasión vascular, atipía celular o incremento de la actividad mitótica. Los niños mayores con tumores de células de Sertoli deben someterse a una evaluación metastásica completa.‬

Los tumores de células de Sertoli calcificantes de células grandes son tumores clínica e histológicamente distintos que se presentan predominantemente en niños y adolescentes.1,43 Estos tumores se componen de células grandes con citoplasma abundante y diversos grados de calcificación. Aproximadamente 1/3 de los pacientes tienen un síndrome genético asociado y/o una anomalía endócrina, siendo los dos más frecuentes asociados, el síndrome de Peutz-Jeghers y el síndrome de Carney. ** ** El síndrome de Peutz-Jeghers es un trastorno autosómico dominante que consiste en pigmentación mucocutánea y poliposis intestinal hamartomatosa. Las características del síndrome de Carney incluyen el mixoma de varias localizaciones (cardíaco, cutáneo, mamario), manchas pigmentadas cutáneas, hiperactividad endocrina (síndrome de Cushing, acromegalia), tumores testiculares y schwannomas. Los pacientes y familiares de primer grado de pacientes con tumor de células de Sertoli calcificantes de células grandes deben someterse a una prueba de detección temprana de estos síndromes. Si bien estos tumores son ocasionalmente malignos en adultos, han sido universalmente benignos en pacientes menores de 25 años. La orquiectomía es un tratamiento eficaz en niños, pero aproximadamente ¼ de los pacientes tendrán una enfermedad bilateral y/o multifocal al momento del diagnóstico. En estos casos se puede plantear un tratamiento conservador con preservación testicular .44‬

En raras ocasiones, un paciente prepuberal puede tener un tumor estromal mixto o poco diferenciado. La mayoría de estos se comportan de manera benigna, pero la presencia de aumento de la actividad mitótica, si es pobremente diferenciado o cuando se observa una invasión local del mismo, son indicios de comportamiento maligno.29 Debido a que la orquiectomía es curativa en la mayoría de estos pacientes, la linfadenectomía retroperitoneal (LDRP) y la quimioterapia adyuvante probablemente no esté indicada en ausencia de evidencia de enfermedad metastásica. Sin embargo, dada la incertidumbre con respecto a estos tumores, parece prudente la evaluación postoperatoria y el seguimiento para detección temprana ante un eventual desarrollo de enfermedad metastásica.‬

Quiste testicular

Ante un quiste testicular simple se puede realizar seguimiento o realizar una resección del mismo en el caso de constatar un crecimiento y/o aumento . La displasia quística de la rete testis es un tumor benigno que se encuentra principalmente en edad pediátrica.45 Ecograficamente se observan múltiples quistes pequeños que se originan en el hilio testicular, a veces comprimiendo el parénquima testicular normal. Estos tumores son universalmente benignos y pueden tratarse mediante observación, extirpación del tumor u orquiectomía si son extensos. Se asocian a otras patologías genitourinarias como la agenesia renal , por lo tanto los pacientes con displasia quística de la rete testis deben someterse a imágenes del tracto urinario superior.‬

V. Factores de riesgo para tumores testiculares

La mayoría de los tumores testiculares se presentan de manera esporádica y en algunos casos con antecedentes previos que predispongan a una neoplasia testicular . La asociación más estudiada es con el mal descenso testicular (MDT) .El riesgo de cáncer testicular en hombres con antecedentes de MDT se ha estimado históricamente en 10 a 40 veces más que en la población general. En estudios más recientes han encontrado que el riesgo de cáncer testicular en un hombre con antecedentes de MDT aumenta a 5 veces más que el de la población general. Esto se traduce en un riesgo de por vida para estos hombres del 1-2%. Acualmente no esta claro si la orquidopexia temprana puede mejorar ese riesgo, aunque un estudio reciente sugiere que podría llegar a hacerlo.46 El mayor riesgo de tumores de células germinales se refleja en el hallazgo de carcinoma in situ (CIS) en el 2-4% de los hombres con antecedentes de criptorquidia.47‬

La presencia de microlitiasis testicular (MT) ha sido identificada como un posible factor de riesgo para el desarrollo de cáncer testicular. Este término se refiere a la presencia de microcalcificaciones, generalmente difusas, dentro del parénquima del testículo como hallazgo ecográfico. La asociación con tumores malignos testiculares fue sugerida por el hallazgo de que aproximadamente el 25% de los testículos adultos portadores de neoplasias tienen MT. Pero la relación causal detrás de este hallazgo no está clara. Incidentalmente, la MT se encuentra en aproximadamente el 2% de los niños y hombres que se someten a ecografías por síntomas testiculares o como parte de un estudio de detección en hombres asintomáticos. 48-51 Seis series pequeñas con un total de 152 hombres (incluidos 2 estudios prospectivos) examinaron el desarrollo de cáncer testicular identificados inicialmente con un hallazgo de MT .52-57 Tres pacientes (1. 8%) en estos estudios desarrollaron cáncer testicular con una mediana de seguimiento de 41 meses , a diferencia de los 81 pacientes en los 2 estudios prospectivos en los cuales ningún paciente desarrolló tumores. Todavía no hay datos suficientes para estratificar el riesgo de cáncer testicular en niños u hombres donde accidentalmente se detectaron MT. Los estudios sugieren que la MT puede ser más significativa cuando se produce junto con otros factores de riesgo para el cáncer testicular, como los hombres con infertilidad o historia previa de cáncer testicular contralateral.‬

A pesar de la baja frecuencia , ciertos trastornos del desarrollo sexual (DSD) albergan un riesgo muy significativo para el desarrollo de tumores gonadales. Algunos de ellos, como el síndrome de insensibilidad completa a los andrógenos, tienen un riesgo mayor comparable al de otros pacientes con mal descenso testicular. En pacientes con antecedentes de DSD el riesgo de formación de tumores está vinculado a gónadas "streak" o disgenéticas. Este riesgo parece existir casi exclusivamente en pacientes con cromatina Y.60 Un ejemplo de esto es en el síndrome de Turner cuando tienen cormosoma Y en su cariotipo , el risgo aumenta al 12% de desarrollo tumoral; mientras que los pacientes con síndrome de Turner tipico con cariotipo 45 XO no tienen un riesgo significativo de tumores gonadales.‬

Los tumores que surgen en el contexto de la disgenesia gonadal suelen ser gonadoblastomas. Si bien los gonadoblastomas son benignos, son propensos al desarrollo de malignidad y en el 10% de los casos se observa un comportamiento maligno 61. Si bien la mayoría de los casos de malignidad ocurren después de la pubertad, también se han notificado casos en niños. La resección profiláctica de las gónadas disgenéticas se debe realizar a una edad temprana en pacientes con cariotipos de grupos de riesgo 60. La gonadectomía es un tratamiento suficiente para el gonadoblastoma , y en aquellos casos en los cuales presenten degeneración maligna, puede ser necesaria una terapia adyuvante. Cuando se producen neoplasias malignas, el tipo histológico más común es el disgerminoma (también conocido como seminoma cuando se presenta en un testículo). Estos tumores son muy radiosensibles y el pronóstico para estos pacientes es generalmente favorable.‬

VI. Rabdomiosarcoma paratesticular

Los rabdomiosarcomas paratesticulares usualmente se presentan con una masa palpable escrotal indolora. Al momento de la presentación clínica , la distinción de un tumor testicular primario generalmente no es posible en el examen físico, aunque la naturaleza extratesticular del tumor suele ser evidente en la ecografía. El tratamiento inicial de los rabdomiosarcomas paratesticulares es resección y orquiectomía por abordaje inguinal del tumor y teste. Las biopsias transescrotales de masas escrotales sólidas deben evitarse debido al riesgo de siembra de la incisión si la masa es de hecho un rabdomiosarcoma. La escisión se debe realizar igual que para una neoplasia testicular.‬

La evaluación metastásica del rabdomiosarcoma paratesticular incluye una tomografía computarizada del tórax, el abdomen y la pelvis. La mayoría de los pacientes tendrán enfermedad en estadio clínico I. Los sitios más comunes de metástasis son el retroperitoneo y los pulmones. Los pacientes con metástasis retroperitoneales se someten a una resección unilateral modificada con preservación nerviosa (RPLND). En todos los pacientes se realiza adyuvancia con quimioterapia y aquellos con ganglios retroperitoneales positivos también reciben radioterapia. El papel de la estadificación de la resección unilateral modificada en pacientes con enfermedad en estadio clínico I se basa en la experiencia de los Intergroup Rhabdomyosarcoma Studies (IRS) .62 El IRS-III (de 1984 a 1991) realizó una estadificación de RPLND para todos los pacientes en estadio clínico 1. En el IRS-IV (desde 1991-1997) los pacientes con una TC negativa no se sometieron a la estadificación RPLND (y no recibieron radiación al retroperitoneo). Este enfoque resultó en una disminución preocupante en el porcentaje de pacientes diagnósticados con enfermedad metastásica en el IRS-IV, particularmente entre los adolescentes. Además, los adolescentes con enfermedad en estadio clínico I en IRS-IV tuvieron una supervivencia sin complicaciones (SSC) de 3 años de solo 68% en comparación con una supervivencia del 100% en pacientes con afección reconocida de ganglios linfáticos (que recibieron radiación y quimioterapia) presumiblemente debido a la falta de estadificación y el tratamiento insuficiente de los pacientes en estadio I con enfermedad retroperitoneal oculta. Tales discrepancias no se observaron en los pacientes prepúberes. Según estos datos, los pacientes mayores de 10 años con o sin evidencia radiográfica de enfermedad retroperitoneal deben someterse a una RPLND de estadificación y recibir radiación además de quimioterapia si los ganglios linfáticos son positivos. Los niños más pequeños con una TC abdominal normal pueden ser tratados con quimioterapia sola sin una estadificación de RPLND. Las tasas de supervivencia general para los pacientes con rabdomiosarcoma paratesticular se acercan al 90%.62‬

Referencias:

Walsh TJ, Grady RW, Porter MP et al: Incidence of testicular germ cell cancers in U.S. children: SEER program experience 1973 to 2000. Urology 2006; 68: 402.‬
Schneider D, Calaminus G, Koch S, et al: Epidemiologic analysis of 1,442 children and adolescents registered in the German germ cell tumor protocols. Pediatr Blood Cancer 2004; 42:169.‬
Pohl H, Shukla A, Metcalf P, et al: Prepubertal testis tumors: actual prevalence rate of histological types. J Urol 2004; 172: 2370.‬
Harms D, Zahn S, Gobel U, Schneider D: Pathology and molecular biology of teratomas in childhood and adolescence. Klinische Padiatri_._ 2006; 218: 296.‬
Hawkins E, Heifetz S, Giller R, et al: The prepubertal testis (prenatal and postnatal): Its relationship to intratubular germ cell neoplasia: A combined Pediatric Oncology Group and Children's Cancer Study Group. Hum Pathol 1997; 28: 404.‬
Rushton H, Belman A, Sesterhenn I, et al: Testicular sparing surgery for prepubertal teratoma of the testis: A clinical and pathological study. J Urol 1990; 144: 726.‬
Manivel J, Reinberg Y, Nehans G, et al: Intratubular germ cell neoplasia in testicular teratomas and epidermoid cysts—Correlation with prognosis and possible biologic significance. Cancer 1989; 64: 715.‬
Renedo D, Trainer T: Intratubular germ cell neoplasia (ITGCN) with p53 and PCNA expression and adjacent mature teratoma in an infant testis. Am J SurgPathol 1994; 18: 947‬
Valla J: Testis-sparing surgery for benign testicular tumors in children. J Urol 2001; 165: 2280.‬
Wu J, Book L Sudar K: Serum alpha fetoprotein (AFP) levels in normal infants. Pediatr Res 1981; 15: 50.‬
Richie JP, Steele GS: Neoplasms of the testis, In: Campbell's Urology, 9th ed. Edited by AJ Wein. Philadelphia: WB Saunders Co 2007; chapt 29, pp 893-935.‬
Ross J, Rybicki L, Kay R: Clinical behavior and a contemporary management algorithm for prepubertal testis tumors: a summary of the Prepubertal Testis Tumor Registry. J Urol2002; 168: 1675.‬
Shukla A, Woodard C, Carr M, et al: Experience with testis sparing surgery for testicular teratoma. J Urol 2004; 171: 161.‬
Patel A, Coley B and Jayanthi V: Ultrasonography underestimates the volume of normal parenchyma in benign testicular masses. J Urol 2007; 178: 1730.‬
Grady R, Ross J, Kay R: Patterns of metastatic spread in prepubertal yolk sac tumor of the testis. JUrol 1994; 153: 1259.‬
Haas R, Schmidt P, Gobel U, et al: Testicular germ cell tumors an update - results of the German Cooperative Studies 1982-1997. Klinische Padiatrie1999; 211: 300.‬
Rogers P, Olson T, Cullen J, et al Treatment of children and adolescents with stage II testicular and stages I and II ovarian malignant germ cell tumors: A Pediatric Intergroup Study–Pediatric Oncology Group 9048 and Children's Cancer Group 8891. J Clin Oncol 2004; 22: 3563.‬
Cushing B, Giller R, Cullen J, et al: Randomized comparison of combination chemotherapy with etoposide, bleomycin, and either high-dose or standard-dose cisplatin in children and adolescents with high-risk malignant germ cell tumors: a pediatric intergroup study–Pediatric Oncology Group 9049 and Children's Cancer Group 8882. J Clin Oncol 2004; 22: 2691.‬
Mann J, Raafat F, Robinson K, et al: The United Kingdom Children's Cancer Study Group's second germ cell tumor study: carboplatin, etoposide, and bleomycin are effective treatment for children with malignant extracranial germ cell tumors, with acceptable toxicity. _J _Clin Oncol 2000; 18: 3809.‬
Lo Curto M, Lumia F, Alaggio R, et al Malignant germ cell tumors in childhood: results of the first Italian cooperative study "TCG 91". Med Pediatr Oncol 2003; 41: 417.‬
Schlatter M, Rescorla F, Giller R, et al: Excellent outcome in patients with stage I germ cell tumors of the testes: a study of the Children's Cancer Group/Pediatric Oncology Group. J Pediatr Surg. 2003; 38: 319.‬
Bahrami A, Ro J, Ayala A: An overview of testicular germ cell tumors. Arch Pathol and Labor Med 2007; 131: 1267.‬
Carver B, Al-Ahmadie H, Sheinfeld J: Adult and pediatric testicular teratoma. Urol Clin N Amer 2007; 34: 245.‬
Ulbright R: Germ cell tumors of the gonads: a selective review emphasizing problems in differential diagnosis, newly appreciated, and controversial issues. Mod Pathol. 2005; 18 Suppl 2: S61.‬
Gobel U, Calaminus G, Engert J et al: Teratomas of infancy and childhood. Med Pediatr Oncol 1998; 31: 8.‬
De Backer A, Madern G, Pieters R, et al: Influence of tumor site and histology on long-term survival in 193 children with extracranial germ cell tumors. Eur J Pediatr Surg 2008; 18: 1.‬
Hasegawa T, Maeda K, Kamata N, et al: A case of immature teratoma originating in intra-abdominal undescended testis in a 3-month-old infant. Pediatr surg Inter 2006; 22: 570.‬
Langer JG, Ramchandani P, Siegelman ES, et al: Epidermoid cysts of the testicle: sonographic and MR imaging features. AJR Am J Roentgenol 1999; 173:1295.‬
Thomas J, Ross J, Kay R: Stromal testis tumors in children: a report from the prepubertal testis tumor registry. J Urol 2001; 166: 2338.‬
Petkovic V, Salemi S, Vassella E, et al: Leydig-cell tumour in children: variable clinical presentation, diagnostic features, follow-up and genetic analysis of four cases. Hormone Res 2007; 67: 89.‬
Shukla A, Huff D, Canning D, et al: Juvenile granulosa cell tumor of the testis: contemporary clinical management and pathological diagnosis. J Urol 2004; 171: 1900.‬
Dudani, R, Giordano L, Sultania P et al Juvenile granulosa cell tumor of testis: case report and review of literature. Am J Perinatol2008; 25: 229.‬
Henderson C, Ahmed A, Sesterhenn I, et al: Enucleation for prepubertal leydig cell tumor. J Urol 2006; 176: 703.‬
Rutgers JL, Young RH and Scully RE: The testicular "tumor" of the adrenogenital syndrome. A report of six cases and review of the literature on testicular masses in patients with adrenocortical disorders, Am J Surg Pathol 1988; 12: 503.‬
Srikanth MS, West BR, Ishitani M et al: Benign testicular tumors in children with congenital adrenal hyperplasia, J Pediatr Surg 1992; 27: 639.‬
Oberman AS, Flatau E and Luboshitzky R: Bilateral testicular adrenal rests in a patient with 11-hydroxylase deficient congenital adrenal hyperplasia, J Urol 1993; 149 :350.‬
Rich MA, Keating MA, Levin HS et al: Tumors of the adrenogenital syndrome: an aggressive conservative approach, J Urol 1998; 160: 1838.‬
Walker BR, Skoog SJ, Winslow BH et al: Testis sparing surgery for steroid unresponsive testicular tumors of the adrenogenital syndrome, J Urol 1997; 157: 1460.‬
Cortez J, Kaplan G: Gonadal stromal tumors, gonadoblastomas, epidermoid cysts, and secondary tumors of the testis in children. Urol Clin North Am 1993; 20: 15.‬
Young R, Lawrence W, Scully R: Juvenile granulosa cell tumor—Another neoplasm associated with abnormal chromosomes and ambiguous genitalia, a report of 3 cases. Am J Surg Pathol1985; 9: 737.‬
Young R, Koelliker D, Scully R: Sertoli cell tumors of the testis, not otherwise specified: A clinicopathologic analysis of 60 cases. Am J Surg Pathol 1998; 22: 709.‬
Kolon T, Hochman H: Malignant Sertoli cell tumor in a prepubescent boy. J Urol 1997; 158: 608.‬
Washecka R, Dresner M, Honda S: Testicular tumors in Carney's complex. J Urol 2002; 167: 1299.‬
Nonomura K, Koyama T, Kakizaki H, et al: Testicular-sparing surgery for the prepubertal testicular tumor. Experience of two cases with large cell calcifying Sertoli cell tumors. Eur Urol 2001; 40:699.‬
MacNew HG, Terry NE, Fowler CL: Cystic dysplasia of the rete testis. J Pediatr Surg 2008; 43: 768.‬
Petterson A, Richiardi L, Nordenskjold A et al: Age at surgery for undescended testis and risk of testicular cancer. NEJM 2007; 356: 1835.‬
Hoei-Hansen CE, Rajpert-De Meyts E, Daugaard G et al: Carcinoma in situ testis, the progenitor of testicular germ cell tumours: a clinical review. Ann Oncol 2005; 16: 863.‬
Miller FN, Rosairo S, Clarke JL et al: Testicular calcification and microlithiasis: association with primary intra-testicular malignancy in 3,477 patients. Eur Radiol 2007; 17: 363.‬
Leenen AS, Riebel TW: Testicular microlithiasis in children: sonographic features and clinical implications. Pediatr Radiol 2002; 32: 575.‬
Peterson AC, Bauman JM, Light DE et al: The prevalence of testicular microlithiasis in an asymptomatic population of men 18-35 years old. J Urol 2001; 166: 2061‬
Serter S, Gumus B, Unlu M et al. Prevalence of testicular microlithiasis in an asymptomatic population. Scandinavian J Urol Nephrol 2006; 40: 212.‬
Furness PD, Husman DA, Brock JW et al: Multi-institutional study of testicular microlithiasis in childhood: a benign or premalignant condition? J Urol 1998; 160: 1151.‬
Ganem JP, Workman KR, Shaban SF: Testicular microlithiasis is associated with testicular pathology. Urology 1999; 53: 209.‬
Bennett HF, Middleton WD, Bullock AD et al. Testicular microlithiasis: US follow-up. Radiology 2001; 218: 359.‬
Von Eckardestein S, Tsakmakidis G, Kamischke A et al: Sonographic testicular microlithiasis as an indicator of premalignant conditions in normal and infertile men. J Androl 2001; 22: 818.‬
Otite U, Webb JA, Oliver RT et al. Testicular microlithiasis: is it a benign condition with malignant potential? Eur Urol 2001; 40: 538.‬
Pourbagher MA, Kilinc F, Guvel S et al. Follow-up of testicular microlithiasis for subsequent testicular cancer development. Urol Int 2005; 74: 108.‬
de Gouveia Brazao CA, Pierik FH, Oosterhuis JW et al: Bilateral testicular microlithiasis predicts the presence of the precursor of testicular germ cell tumors in subfertile men. J Urol 2004; 171: 158.‬
Holm M, Hoei-Hansen CE, Rajpert-De Meyts E et al: Increased risk of carcinoma in situ in patients with testicular germ cell cancer with ultrasonic microlithiasis in the contralateral testicle. J Urol 2003; 170: 1163.‬
Cools M, Drop SLS, Wolffenbuttel KP et al: Germ cell tumors in the intersex gonad: old paths, new directions, moving frontiers. Endocrine Reviews 2006; 27: 468.‬
Ramani P, Yeung CK, Habeebu SSM: Testicular intratubular germ cell neoplasia in children and adolescents with intersex. Am J Surg Pathol 1993; 17: 1124.‬
Wiener ES, Anderson JR, Ojimba JI et al: Controversies in the management of paratesticular rhabdomyosarcoma: is staging retroperitoneal lymph node dissection necessary for adolescents with resected paratesticular rhabdomyosarcoma? Semin Pediatr Surg 2001; 10: 146.‬

‬

Estudiar	Numero de pacientes	Pacientes con enfermedad en estadio 1 (%)	Tasa de recurrencia de tumores en estadio 1 solo en la vigilancia (%)	Supervivencia de tumores en estadio 1 (%)	Supervivencia de pacientes con enfermedad localmente avanzada o metastásica en la presentación (%)	‬
	—	—	—	—	—	—	‬
	Estudios cooperativos alemanes16	110	95	15	100	80	‬
	Grupo de estudio del cáncer infantil United Kindgdom 19	62	68	5	100	100	‬
	Estudio cooperativo italiano20, a	36	72	19	100	100	‬
	Estudio de Intergrupo Pediátrico de Estados Unidos17-18	94	67	17	100	100	‬
	Total	302	78	14	100	98	‬