Obstrucción prenatal del tracto urinario inferior
Dr. Masami Yamamoto1, Dr. Pedro-José López2
1Hospital Padre Hurtado, Santiago, Chile
2Hospital Exequiel Gonzalez Cortes, Clínica Alemana Santiago, Santiago, Chile
Traducido y editado desde el original al español | Enlace a la versión en inglés
Dr. Juan Carlos Prietoa, Dr. Ricardo Antonio Arceo Olaizb
aMethodist Children's Hospital, San Antonio, Texas; Children's Hospital of San Antonio, San Antonio, Texas
bHospital Shriners para Niños Ciudad de México, México
Introducción
La obstrucción del tracto urinario inferior (LUTO) se debe a las válvulas uretrales posteriores (VUP) en la mitad de los casos, siendo la atresia uretral la segunda afección más común. Ocurre con mayor frecuencia en los fetos masculinos. Cuando afecta a las mujeres, el diagnóstico siempre debe considerarse dudoso y probablemente atribuido a megacolon, anomalías vaginales u otros diagnósticos diferenciales. La enfermedad es relativamente infrecuente, con una incidencia reportada de 2 por cada 10.000 nacimientos en Inglaterra. El principal interés de esta enfermedad es que se ha desarrollado una terapia prenatal para derivar la orina fetal a la cavidad amniótica y preservar la función renal. Sin embargo, los criterios de selección son rigurosos y no todos los hombres con LUTO son adecuados para la intervención prenatal.
Diagnóstico
Eldiagnóstico se puede realizar desde el primer trimestre mediante ecografía, que suele llevarse a cabo entre las 11 a 14 semanas se gestación. La vejiga se visualiza normalmente en un corte sagital, midiendo no más de 1 cm en la mayoría de los casos. Cuando se asocia con otras anomalías, como aumento de la translucidez nucal o malformaciones, se refuerza la sospecha de una aneuploidía asociada.
En el segundo trimestre, la vejiga es normalmente más grande en tamaño, con una variación importante en la fase de crecimiento y micción. La LUTO produce dilatación retrógrada del tracto urinario y se caracteriza típicamente por el tamaño de la vejiga e Hidronefrosis bilateral. La imagen ecográfica característica del "signo de ojo de cerradura" se describe cuando la uretra posterior y la vejiga están dilatadas. Sin embargo, éste no es un hallazgo constante.
La LUTO se diagnostica de forma prenatal mediante la detección de una vejiga distendida que no vacía, la dilatación del tracto urinario superior unilateral o bilateral con o sin oligohidramnios. En un feto masculino con estos hallazgos aislados, se debe sospechar VUP a menos que se demuestre lo contrario.
La amnioinfusión se ha utilizado para aumentar el diagnóstico ecográfico. Con frecuencia, la presencia de oligohidramnios debido a LUTO dificulta el diagnóstico de otras anomalías.
Cariotipo
Esto se recomienda de forma rutinaria en todas las instituciones, ya que el sexo fetal se puede confirmar y el cariotipo normal podría seleccionar más los casos que podrían beneficiarse del tratamiento prenatal. Esto se puede realizar por amniocentesis.
Historia natural y pronóstico
Varios estudios demuestran consistentemente que la mortalidad es alta, alrededor del 60%. Esta mortalidad elevada podría aumentar hasta en un 90% cuando se asocia a oligohidramnios persistente, con enfermedad renal e hipoplasia pulmonar. 30% de los casos desarrollaron insuficiencia renal terminal. Otros factores pronósticos adversos son la edad gestacional temprana en la presentación.
En LUTO, la insuficiencia renal postnatal es importante, ya que la terapia prenatal no está indicada en los casos en que la función está definitivamente afectada. Este no es un tema fácil, ya que los marcadores fetales de función están en continua evolución. El sodio urinario <90mmol / L es normal a las 20 a 30 semanas de edad gestacional. También se ha demostrado que una elevación de Microglobulina B2 urinaria> 13 mg / L se correlaciona con insuficiencia renal, y que> 6 es un factor pronóstico adverso. Los fetos en los que el análisis bioquímico urinario muestra una función renal alterada no son candidatos para la terapia prenatal1,2.
La creatinina en sangre fetal no es un buen predictor, ya que normalmente aumenta durante el embarazo. La concentración de sodio en la sangre fetal está regulada en la placenta y es similar a la de la madre.
Tratamiento prenatal
Se han propuesto vesicocentesis seriada, derivaciones vesicoamnióticas y cistoscopia percutánea intrauterina como terapias alternativas para LUTO en fetos masculino con cariotipo normal y función renal conservada. Algunos centros sostienen que el oligohidramnios no es un criterio de selección, sino una contraindicación, ya que estos casos podrían tener una función renal deteriorada. Se debe ofrecer terapia prenatal cuando la viabilidad neonatal es baja y, por lo tanto, el parto no es una opción.
La vesicocentesis seriada se realiza a intervalos de no menos de dos semanas con agujas finas> 21G, guiada por ultrasonido en manos de especialistas experimentados en medicina fetal. El objetivo es descomprimir la vejiga y preservar la función urinaria hasta el parto. El problema de este enfoque es que varios procedimientos podrían aumentar el riesgo de aborto espontáneo.
Las derivaciones vesicoamnióticas son catéteres de doble cola de cochino que pueden insertarse por vía percutánea guiados por ultrasonido, en la cual un extremo se inserta en la vejiga y el otro se deja en la cavidad amniótica, a través de la pared abdominal anterior fetal. El objetivo del procedimiento es dejar un drenaje continuo de la orina fetal a la cavidad amniótica que puede preservar la función renal. Una revisión de 169 casos mostró que la supervivencia general fue del 47%, en la que el 40% de los sobrevivientes tenía enfermedad renal terminal.
El procedimiento tuvo complicaciones importantes que explicaron la baja supervivencia, como obstrucción en 25%, el desplazamiento del catéter en 20%, el parto prematuro, el aborto espontáneo, la corioamnionitis. El desplazamiento puede dejar una fístula vesico-amniótica que podría seguir siendo terapéutica, pero se puede producir una fístula fetal vesicoabdominal, que conduce a ascitis y secuelas.
La cistocopia fetal se realiza por vía percutánea, bajo anestesia local como fetoscopia. El cistoscopio se inserta en la vejiga distendida y se pretende realizar ablación mecánica o con láser de las VUP. El problema es que, con frecuencia, la ablación produce una fístula perineal, la cual permite drenaje de la vejiga, pero con lesiones perineales importantes, o una estenosis de la uretra, especialmente si se realiza con láser. Por lo tanto, hasta que la tecnología mejore aún no se considera como opción.
Resultados
Hasta 2003, después de 25 años de historia y casos tratados, con más de 300 fetos intervenidos, una revisión demostró que no había estudios aleatorizados. La supervivencia perinatal pareció mejorar en comparación con el grupo sin drenaje (OR 2.5, IC del 95% 1-5.9, p <0.03). Esto fue aún más notorio en los casos definidos como de mal pronóstico (OR 8,9; IC del 95%: 1,2-52,9 p <0,03).
Conclusión
la obstrucción del tracto urinario inferior es variable en gravedad y en ocasiones se asocia con una alta mortalidad. Los factores pronósticos adversos deben identificarse mejor para seleccionar aquellos casos que no siempre morirán y que pueden beneficiarse de la descompresión de la vejiga. Se necesitan ensayos aleatorios para apoyar la indicación de intervención.
Referencias
- Johnson MP, Corsi P, Bradfield W et al: El análisis de orina secuencial mejora la evaluación de la función renal fetal en la uropatía obstructiva. Am J Obstet Gynecol 173: 59, 1995
- Johnson MP, Bukowski TP, Reitleman C, et al.: Tratamiento quirúrgico intrauterino de la uropatía fetal obstructiva: un nuevo enfoque integral para identificar candidatos apropiados para la terapia de derivación vesicoamniótica. Am J Obstet Gynecol 170: 1770, 1994.
- Manning FA, Harrison MR, Rodeck C: Derivaciones de catéter para hidronefrosis fetal e hidrocefalia: Informe de la Regsitry Internacional de Cirugía Fetal. N Engl J Med 315: 336, 1986.
- Crombleholme TM, Harrison MR, Golbus MS, et al: Intervención fetal en uropatía obstructiva: indicadores prognositicos y eficacia de la intervención. Am J Obstet Gynecol 62: 1239, 1990.
- Quintero RA, Hume R, Smith C, et al.: Cistoscopia percutánea fetal y fulguración endoscópica de válvulas uretrales posteriores. Soy J Obstet Gynecol 172; 206,1995.
- Freedman AL, Johnson mP, Smith CA, et al.: Resultado a largo plazo en niños después de la intervención prenatal para las uropatías obstructivas. Lancet 345: 374, 1999.