Infección del tracto urinario en niños

Naeem Samnakay‬
Fremantle Hospital‬, Western Australia‬

Traducido y editado desde el original al español | Enlace a la versión en inglés
Dr. Juan Carlos Prieto^a, Dr. Ricardo Antonio Arceo Olaiz^b
aMethodist Children's Hospital, San Antonio, Texas; Children's Hospital of San Antonio, San Antonio, Texas
^bHospital Shriners para Niños Ciudad de México, México

Introducción

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son una condición común de la infancia. En este capítulo se analiza el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones urinarias en niños, así como la posible necesidad de investigaciones adicionales para diagnosticar anomalías estructurales subyacentes, reflujo vesicoureteral o micción disfuncional en un niño que presenta una ITU.‬

Genética / Etiología

En general, las niñas prepúberes tienen un mayor riesgo de infección urinaria que los niños, pero a los menores de un año, la incidencia de esta enfermedad es mayor en los niños.‬

Se estima que la incidencia de ITU en las niñas es del 3% y en los niños alrededor del 1% ¹. Hasta el 7% de las niñas y el 2% de los niños tendrán una IU sintomática probada por la cultura a los 6 años ².‬

El riesgo de ITU también varía entre los diferentes grupos de edad. En varones lactantes no circuncidados, la incidencia de ITU es del 0,7%, superior al 0,1-0,4% de incidencia reportada en mujeres lactantes ¹. El riesgo de IU aumenta después de la infancia en las mujeres al 0,9-1,4% antes de los 5 años y al 0,7-2,3% en las niñas en edad escolar. En contraste, el riesgo de IU disminuye en los varones después de la infancia a 0.1-0.2% menores de 5 años y 0.04-0.2% en niños en edad escolar.‬

Se observa que la incidencia de ITU es más alta en las niñas caucásicas y más baja en los niños afroamericanos ¹.‬

Fisiología / fisiopatología

La patogenia de la IU implica una interacción entre los factores del huésped y las propiedades virulentas de los patógenos causantes. La ITU suele deberse al ascenso de bacterias del periné al tracto urinario, pero la siembra del tracto urinario también puede ocurrir de forma hematógena ³. Las bacterias pueden introducirse iatrogénicamente con instrumentación del tracto urinario en cirugía; o con catéteres y stents dentro del sistema urinario.‬

Los factores del hospedero que aumentan el riesgo de IU incluyen:‬

• Uropatías obstructivas que conducen al deterioro del drenaje y al estancamiento de la orina, como las válvulas uretrales posteriores, la obstrucción de la unión ureteropiélica o la obstrucción de la unión vesicoureteral‬
• Reflujo vesicoureteral (RVU)‬
• Anomalías funcionales, como micción y estreñimiento disfuncionales, denominadas "eliminación disfuncional".‬
• Vejiga neurogénica.‬
• Urolitiasis.‬
• Uso de catéteres.‬
• Anomalías estructurales del tracto renal, como ureteroceles, riñón displásico multiquístico o restos del uraco‬
• Inmunocomprometidos y comorbilidades como la diabetes mellitus.‬

Los organismos causantes exhiben una variedad de factores de virulencia que predisponen a las ITU. E coli es el patógeno más común que causa las infecciones urinarias en niños, cultivadas en más del 80% de los casos ⁴. Las cepas de E. coli tienen adhesinas como las fimbrias P y la hemaglutinina Dr que permiten la unión a las proteínas del huésped. Otros patógenos que comúnmente causan ITU son Proteus, Klebsiella y Enterococcus. Los organismos de proteus tienen la capacidad de "enjambrar" y avanzar rápidamente a lo largo de las superficies de los catéteres y los stents⁵.‬

Los patógenos menos comunes que causan una ITU incluyen Pseudomonas y Staphylococcus aureus , y se consideran UTI atípicas ⁶. Los recién nacidos tienen tasas relativamente más altas de ITU de estreptococos del grupo B ⁷.‬

Diagnóstico

La presentación de los niños con ITU varía mucho con la edad. Los niños preverbales generalmente presentan malestar general con signos inespecíficos como letargo, fiebre, vómitos e irritabilidad. Hasta el 5-13% de los niños febriles que acuden al departamento de emergencias tendrán una ITU, por lo que siempre se debe considerar una ITU en el niño febril ⁸.‬

Los niños mayores pueden localizar los síntomas en el tracto urinario y presentar dolor suprapúbico, disuria, frecuencia o dolor en la lumbar.‬

Como siempre, la historia de la queja presentada es una guía para diagnosticar una UTI potencial. Se deben buscar otros puntos específicos en la historia para evaluar las posibles condiciones predisponentes subyacentes.‬

Historia prenatal

Por numerosas razones, los registros prenatales a menudo no están disponibles. Si es posible, es útil saber si hay antecedentes de hidroureteronefrosis fetal o anormalidad de la vejiga. ya que esto puede sugerir una anomalía estructural o reflujo vesicoureteral severo subyacente.‬

Historia de las infecciones urinarias anteriores

¿Fueron estos cultivos positivos o tratados solo bajo sospecha clínica? ¿Cuáles fueron los organismos cultivados? ¿El niño requirió ingreso en el hospital? ¿Se sometió el niño a investigaciones después de que se diagnosticó y trató la ITU y qué mostraron las investigaciones?‬

Historial de condiciones de predisposición tales como cálculos renales, espina bífida o anomalías congénitas

Los niños con vejigas neurogénicas de espina bífida a menudo se auto cateterizan y, por lo tanto, pueden estar predispuestos a las infecciones urinarias. Los niños con antecedentes de cálculos renales o vesicales también pueden presentar una ITU.‬

Flujo urinario, patrón de evacuación

Los niños con disfunción de la vejiga tienen un mayor riesgo de ITU ⁹. Los niños con hiperactividad de la vejiga, disinergia del esfínter detrusor, micción poco frecuente o micción incompleta tienen un mayor riesgo de IU ¹⁰. Las válvulas uretrales posteriores deben sospecharse en niños varones con mala corriente.‬

Estreñimiento

El estreñimiento a menudo se presenta en niños con IU recurrentes. Existe una asociación entre estreñimiento, micción disfuncional, IU recurrentes y RVU en niños ¹¹. Uno o todos estos componentes pueden estar presentes. A menudo se describen bajo el título de 'eliminación disfuncional' o 'síndromes de eliminación disfuncional'.‬

Antecedentes familiares de reflujo vesicoureteral (RVU)

Puede haber reflujo vesicoureteral primario puro y puede ser un factor subyacente en el niño con ITU. Si está presente, y en presencia de IU febriles, existe evidencia de que la intervención quirúrgica para corregir el RVU reducirá el riesgo de pielonefritis ¹².‬

Examen físico

Además del examen físico estándar, el examen debe incluir la detección de sensibilidad en la lumbar, la vejiga o los riñones palpables y la aparición de los genitales externos. Las adherencias labiales en las hembras y el megaprepucio congénito en los machos pueden ser factores predisponentes. Se debe inspeccionar la parte posterior para detectar evidencia de espina bífida oculta. Las extremidades inferiores y el área peri-anal examinadas para detectar signos sutiles de neuropatía, como el desgaste de los músculos de la pantorrilla o la ausencia de reflejo cutáneo.‬

Investigaciones

Investigaciones para confirmar el diagnóstico de ITU

El diagnóstico de ITU se confirma generalmente en una muestra de orina enviada para microscopía, cultivo y sensibilidades (MCS). El bebé o el bebé con fiebre que se encuentra muy enfermo se remite al departamento de emergencias de un centro de pediatría secundario o terciario, donde se realiza un examen séptico completo. En un bebé demasiado joven como para anularlo, el espécimen estándar de oro es un aspirado suprapúbico de orina. Si no es posible obtener una muestra suprapúbica, se puede tomar una muestra de catéter. La orina debe enviarse para microscopía y cultura de urgencia en el infante enfermo. Las bacterias que se observan en la microscopía son sensibles al 93% y específicas al 95% para una ITU ¹³.‬

Una muestra de bolsa tiene una alta tasa de falsos positivos debido a la contaminación de la piel. Una muestra de bolsa es útil para excluir una ITU si la orina recolectada es negativa para el cultivo ⁷.‬

En un niño mayor capaz de anular el comando, tanto como sea posible, se debe obtener una muestra de orina como una toma limpia de orina en medio de la corriente. Si no se puede obtener un cierre limpio, se debe obtener una muestra de aspirado suprapúbico o de catéter. En el niño mayor con signos y síntomas localizados de IU, la orina se envía para microscopía de rutina, cultivo y sensibilidades.‬

Los análisis de orina de la sala no son muy sensibles o específicos para confirmar el diagnóstico de ITU. Uno debe sospechar de la ITU si hay bacterias, proteínas y glóbulos blancos en el análisis de orina. Los nitritos positivos en una tira reactiva son específicos en un 99% para predecir una ITU, pero si son negativos, solo son sensibles en un 60% para descartar una ITU ¹³.‬

Un cultivo con un crecimiento puro de más de 100,000 unidades formadoras de colonias por ml generalmente se considera una ITU, especialmente si se apoya en la presencia de glóbulos blancos en la orina en el microscopio ¹⁴.‬

Investigaciones recomendadas en un niño con IU inicial probada

Los estudios sugieren que entre el 21 y el 50% de los niños con una ITU tienen una anomalía subyacente. Alrededor del 10% de los niños que se presentan con una IU tendrán un hallazgo ecográfico anormal que puede o no afectar el manejo ^15,16. Esto incluye anomalías como la obstrucción de la unión ureteropiélica, la obstrucción de la unión vesicoureteral y las válvulas de la uretra posterior en los niños. Por este motivo, recomendamos que todos los niños que se presenten con una IU inicial se sometan a un ultrasonido renal.‬

Se debe realizar un ultrasonido renal después de una ITU inicial, incluso si hay antecedentes de ecografías prenatales normales.‬

Hasta el 30% de los niños que presentan una IU tendrán reflujo vesicoureteral subyacente (RVU) ^15,16. El 90% de este VUR es de grados más bajos, I a III. Las ecografías no son útiles para evaluar la presencia o el grado de RVU. Un cistouretrograma miccional (CUGM) es la prueba más útil para evaluar y calificar el RVU. Una CUGM se realiza mediante cateterización de la vejiga y su llenado con contraste, seguido de una fase de evacuación. La sedación puede ser necesaria en algunos casos.‬

El RVU y las infecciones urinarias están asociados con daño renal y cicatrización. Se estima que el 5% de los niños con IU tendrán cicatrices renales asociadas ¹⁷. El retraso en el diagnóstico y el tratamiento de las IU, y las IU recurrentes se correlacionan más con la cicatrización renal. Sin embargo, ahora es bien sabido que las cicatrices renales en niños con RVU pueden estar presentes incluso antes de una IU clínica, lo que sugiere una cicatrización o displasia preexistente del riñón. Esto es especialmente común en los bebés varones jóvenes con RVU. Por otro lado, los niños con RVU y las IU recurrentes pueden no adquirir cicatrices renales; mientras que algunos niños sin RVU comprobado pueden adquirir cicatrices renales después de las IU.‬

Con estas variaciones, es difícil obtener datos sobre los verdaderos riesgos de las infecciones urinarias y el verdadero papel del RVU asociado en el desarrollo de cicatrices renales.‬

La Asociación Americana de Urología aún recomienda la ecografía renal y la MCU para todos los niños que se presentan con su primera UTI entre las edades de 2 meses y 2 años. Cuando se encuentra un RVU significativo, las opciones de tratamiento quirúrgico incluyen la inyección ureteral endoscópica o el reimplante vesicoureteral abierto ¹⁸.‬

El Royal College of Physicians en el Reino Unido en 1991 recomendó examinar a los niños menores de 1 año con una ecografía renal y CUGM, así como una exploración con ácido dimercaptosuccínico (DMSA, por sus siglas en inglés) después de una primera ITU ¹⁹. Las directrices más recientes de NICE del Reino Unido de 2007 han cambiado esta visión tradicional. En esencia, las pautas recomiendan la obtención de imágenes después de una primera ITU en los niños, que deben ser más dirigidas y selectivas, según la edad del niño, si la ITU es típica o atípica y la respuesta al tratamiento. Uno debe recordar que las pautas como NICE son guías y no están destinadas a ser prescriptivas, por lo que los casos individuales deben tratarse según sus méritos.‬

No hay pautas establecidas en Australia, y la práctica australiana en términos de imagenología de niños después de su primera ITU varía de un centro a otro y de un practicante a otro ²⁰.‬

Nuestra recomendación actualmente es obtener siempre una ecografía renal después de una ITU inicial. Un CUGM también se debe obtener en las siguientes situaciones:‬

• Anomalía conocida en la ecografía prenatal, especialmente si son visibles los uréteres dilatados, o si se sospecha una anomalía de la vejiga o la uretra‬
• Anormalidad observada en la ecografía renal post-ITU‬
• Historia familiar fuerte de RVU y nefropatía por reflujo.‬
• Infecciones urinarias recurrentes‬
• Organismo atípico de la ITU‬
• ITU severa que requiere antibióticos por vía intravenosa‬
• Factores geográficos: sería prudente realizar una CUGM en niños diagnosticados con una UTI que viven en zonas rurales y remotas y que tienen que viajar largas distancias para recibir atención médica especializada‬
• En cualquier niño con algún grado de hidronefrosis bilateral, o antecedentes de deficiencias de flujo o evacuación deficientes, para excluir la posibilidad de válvulas de uretra posteriores‬

Se realiza una exploración DMSA en niños que han documentado RVU en CUGM o la aparición de cicatrización renal sugerida en la ecografía renal. La exploración DMSA dará una idea clara de la función renal diferencial y la distribución de las cicatrices renales. El tiempo de la DMSA es crucial. Si se hace cuando el niño no se encuentra bien, el DMSA puede ayudar a diagnosticar la pielonefritis y más tarde detectar la cicatrización renal.‬

Tratamiento no invasivo

Los antibióticos son el pilar de la gestión de las infecciones urinarias. En la mayoría de los niños, los antibióticos de amplio espectro pueden iniciarse una vez que se han recolectado los cultivos, y luego adaptarse a las sensibilidades una vez que se obtienen los resultados. Los niños febriles enfermos con sospecha clínica de infecciones del tracto superior a menudo necesitan ingreso en el hospital para recibir tratamiento con antibióticos intravenosos. Los niños con sospecha de cistitis a menudo se pueden tratar con antibióticos orales. Una prueba del tratamiento del cultivo de orina obtenido una o dos semanas después del tratamiento no tiene un beneficio comprobado en el paciente asintomático.‬

Tratamiento por Radiología Intervencionista o Tratamiento Quirúrgico

La infección en el contexto de uropatías obstructivas (como las válvulas uretrales posteriores, PUJO o el polo superior obstruido y el uréter secundario a un ureterocele) a menudo requiere un buen drenaje del sistema obstruido además del tratamiento con antibióticos. Esto es especialmente importante en el contexto de la pionefrosis, donde el comportamiento clínico del niño es similar a uno que tiene un absceso con altas temperaturas cambiantes.‬

El drenaje del tracto urinario puede ser facilitado por:‬

• Catéteres uretrales, como en las válvulas uretrales posteriores‬
• Drenaje interno utilizando stents JJ, como en VUJO o PUJO‬
• Drenaje externo mediante un tubo de nefrostomía, como en la pionefrosis secundaria a PUJO‬
• Estomas formales, como vesicostomía, ureterostomía o pielostomía‬

La decisión sobre la mejor manera de drenar el sistema obstruido infectado depende de las circunstancias clínicas del niño, y generalmente la toma el urólogo después de examinar al paciente y revisar las imágenes relevantes.‬

Tratamiento de RVU e ITUs

El RVU de bajo grado tiene una alta probabilidad de resolución espontánea. Para el RVU de mayor grado, a los padres generalmente se les ofrece la opción de observar y esperar una posible resolución espontánea, con o sin antibióticos profilácticos, frente a la intervención quirúrgica inicial.‬

Los datos de la Revisión Cochrane muestran una reducción del 50% en el riesgo de IU febriles en niños después del tratamiento quirúrgico para el RVU ¹². Las opciones de tratamiento quirúrgico para RVU incluyen:‬

• Inyección endoscópica de orificio ureteral con sustancias como Deflux o Vantris gel. Esto tiene una tasa de éxito del 80% en la corrección de RVU con una inyección. Se realiza como una cirugía ambulatoria bajo anestesia general y la inyección se puede repetir si el RVU persiste o se repite.‬
• Cirugía abierta mediante reimplante vesicoureteral. Esto tiene una tasa de éxito del 98% + en la corrección de RVU. Se trata de una pequeña incisión suprapúbica y de 1 a 3 días de recuperación hospitalaria.‬

Pronóstico, resultados, complicaciones

En general, el pronóstico después de una ITU en la infancia es bueno. Un 30-50% de los niños después de una IU inicial tendrán una IU adicional. La mayoría de estas recurrencias ocurren dentro de los 3 a 6 meses de la ITU original ²¹. Deben buscarse factores estructurales y funcionales predisponentes subyacentes y ser tratados en consecuencia.‬

El 5% de los niños tendrán cicatrices renales evidentes cuando se les diagnostique su ITU inicial ¹⁷. Si bien está bien establecido que es probable que estas cicatrices sean congénitas, también existe buena evidencia de cicatrices adquiridas asociadas con el RVU y las infecciones urinarias. Los estudios a largo plazo muestran que el 12% de las personas con IU infantiles tienen cicatrices renales, y el número aumenta a 25% en las personas con IU recurrentes ^22,23.‬

La cicatrización renal se asocia además con hipertensión o insuficiencia renal. En un estudio a largo plazo de niños con cicatrices renales después de la pielonefritis en la infancia, el riesgo de hipertensión fue del 23% y de insuficiencia renal del 10% ²⁴.‬

Como la cicatriz renal adquirida parece correlacionarse más con el diagnóstico tardío y el tratamiento de la IU, la clave para la prevención de la cicatriz es el diagnóstico clínico rápido de la IU y la instigación temprana del tratamiento apropiado ²².‬

Existe cierta evidencia de que las mujeres embarazadas que tienen cicatrices renales secundarias a una ITU en la infancia tienen más riesgo de complicaciones como bacteriuria, pielonefritis aguda, hipertensión y preeclampsia ²⁵.‬

Prevención de UTI

Las prácticas comúnmente recomendadas para minimizar el riesgo de UTI incluyen:‬

• Antibióticos profilácticos‬

Hasta ahora, no había pruebas sólidas para apoyar el papel de los antibióticos profilácticos después de una única ITU en la prevención de las recurrencias. Un reciente ensayo controlado aleatorio australiano es el primero en mostrar definitivamente una reducción en el riesgo de infecciones urinarias en los 12 meses posteriores al índice de infecciones urinarias en el grupo de niños que reciben trimetoprim / sulfametoxazol diariamente. Sin embargo, el efecto protector pareció disminuir con el tiempo, y el beneficio a largo plazo de la profilaxis con antibióticos en niños con ITU no se ha demostrado ⁶.‬

• Tratamiento de la eliminación disfuncional.‬

La evacuación disfuncional con un volumen de orina residual post-vacío elevado y el estreñimiento se asocian con un mayor riesgo de infecciones del tracto urinario y, por lo tanto, deben investigarse y tratarse con cuidado, especialmente en niños que presentan IU recurrentes ²⁶.‬

• Arándano‬

El arándano contiene restos de antocianidina / proantocianidina que son potentes compuestos antiadherentes y se piensa que previenen la adhesión de uropatógenos I y P, como E coli, al urotelio. Existe evidencia aleatoria de que el arándano ayuda a reducir el riesgo de infecciones urinarias recurrentes en mujeres adultas, y su valor en los niños se extrapola, pero no está comprobado ²⁷.‬

• Probióticos‬

Se piensa que estos promueven el equilibrio de los organismos intestinales a favor de comensales no patógenos.‬

• Circuncisión en niños varones.‬

Los estudios sugieren que los niños circuncidados tienen un riesgo 10 veces menor de IU en comparación con los niños no circuncidados ^28,29. Sin embargo, no hay pruebas para recomendar la circuncisión para todos los niños después de una primera ITU. La circuncisión ciertamente se considera en niños que experimentan infecciones urinarias recurrentes y / o tienen anomalías subyacentes en el tracto urinario, como las válvulas uretrales posteriores o RVU.‬

• Beber muchos líquidos.‬

Esto es para mantener la evacuación regular y el lavado del tracto urinario.‬

• Buenos hábitos de ir al baño‬

Estos incluyen vacíos regulares (cada 3 horas), postura relajada para las niñas con pies apoyados y caderas abducidas y limpiando el área perianal del área urogenital.‬

Referencias