Estudio urodinámico de enfermedades del tracto urinario en niños

Danielle C. Reyesa, Gabriela Retamalb, Pedro-José E. Lópezc
aDepartamento de Urología Pediátrica, Hospital Exequiel González Cortes, Universidad de Chile, Santiago, Chile
bDepartamento de Urología Pediátrica. Hospital Roberto del Rio, Santiago, Chile
cClinica Alemana, Santiago, Chile

Traducido y editado desde el original al español | Enlace a la versión en inglés
Dra Maria Santos, Dra Carolina Acuña
Hospital Padre Hurtado, Santiago Chile

Introducción

La Sociedad Internacional de Incontinencia (ICS) ha definido los Estudios Urodinámicos como la evaluación de la función y el mal funcionamiento del tracto urinario.1 En general, entendemos que un "Estudio urodinámico" es un estudio dinámico del tracto urinario inferior, pero no podemos olvidar que debemos evaluar todo el tracto urinario, incluidos los riñones, el uréter, la vejiga y la uretra.

Para evitar esta confusión, utilizaremos el término cistometría para referirnos al estudio del tracto urinario inferior, incluida la función de llenado, vaciado y coordinación de la vejiga con el esfínter urinario externo.2 El estudio urodinámico del tracto urinario inferior se puede realizar de forma invasiva o no invasivo.2,3 (Figura 1)

Figura 1
Figura 1. Flujometría con un WC

La tendencia moderna entre los urólogos pediátricos es obtener un enfoque clínico para el diagnóstico con una historia clínica y un examen físico precisos, y un cuadro de evacuación, lo que reduce la cantidad de niños que necesitan exámenes más complejos e invasivos.

Se pueden obtener mejores resultados si hay un equipo multidisciplinario con enfermeras especializadas capacitadas. Lo ideal es que exista un lugar especial donde los niños se sientan cómodos y relajados, con el equipo adecuado (videos, juguetes, ultrasonido y uretroflujo) para evitar cualquier tipo de perturbación que pueda cambiar los resultados de los exámenes planificados.

Estudios no invasivos

La historia médica es crucial. Debe obtenerse en un lugar apropiado con tiempo suficiente para obtener la mayor cantidad de información posible. Cada detalle es importante, por lo tanto, debe ser preguntado, ya que puede hacer una gran diferencia en la gestión final.

Puntos clave a preguntar:

  1. Control urinario y fecal de la edad.
  2. Patrón de vaciado
  3. Frecuencia
  4. Urgencia / urgencia-incontinencia
  5. Incontinencia
  6. Ingesta de líquidos
  7. Embarazo y enfermedades perinatales
  8. Estreñimiento / suciedad
  9. Edad de caminar

Puntos clave del examen físico

  1. Vejiga palpable
  2. Examen genital y reflejos anales.
  3. Examen lumbo-sacro, en busca de disrafismo oculto
  4. Examen de extremidades para excluir neuropatía.
  5. Examen neurológico general

Voiding Chart, también conocido como diario de frecuencia-volumen o diario de vejiga, es un registro simple y no invasivo que revela información extremadamente útil..2,4 Lo ideal es que conste de un registro por un período mínimo de 3 días. Los puntos clave que deben ser registrados son:

  1. Tiempo de despertar y dormir.
  2. Ingesta de líquidos
  3. Frecuencia de evacuación
  4. Volumen de evacuación
  5. Incontinencia

El ultrasonido del tracto urinario es esencial. Puede mostrar enfermedades anatómicas y / o funcionales. Los residuos previos y posteriores al vacío deben ser registrados. Permite evaluar las características anatómicas de la vejiga (forma, grosor de la pared de la vejiga, presencia de trabeculaciones) al igual que el volumen anterior y posterior a la evacuación, que es una información extremadamente útil que se agrega a la uretrometría, proporciona mucha información sobre la funcionalidad de la vejiga.

La uroflujometría es un examen no invasivo, que brinda mucha información sobre el vaciado de la vejiga. El paciente debe orinar en un asiento adecuado para el niño (Fig. 1) con un dispositivo que registre la micción, llamado urómetro de flujo. También se debe solicitar una ecografía para medir el volumen de la vejiga miccional post. Se puede hacer al mismo tiempo que la cistometría para el estudio del vaciado de la vejiga.5

La metroflujía se puede realizar sin un catéter urinario y solo requiere que el niño esté entrenado para ir al baño y que pueda anularlo a pedido. También puede registrar la actividad del esfínter uretral externo con electrodos de superficie unidos al perineo. Por lo tanto, con esta prueba, la capacidad de calderas, las características de almacenamiento y vaciado y la electromiografía del esfínter externo / suelo pélvico y la pared abdominal anterior se pueden evaluar de forma no invasiva.

Los pacientes normales tienen una curva de forma de campana, con un flujo máximo que cambia con la edad y el sexo.6,7 La actividad basal del esfínter uretral externo debe disminuir cuando comienza la micción, de esa manera, no habrá resistencia al flujo de orina. 8 Cuando termine, se debe medir el volumen de vaciado posterior a la vejiga, con una ecografía de vejiga o un catéter uretral. El volumen normal posterior a la evacuación no debe superar el 10% del volumen de la vejiga previa a la evacuación.9

Es bien sabido que es muy difícil fijar valores normales porque todo esto depende del género, la edad, la capacidad de la vejiga, etc. Pero puede establecer el volumen de evacuación, la frecuencia y el patrón de evacuación.10 Una curva en forma de campana se considera normal, pero una plana, con un flujo urinario prolongado y una velocidad de flujo baja sugiere un patrón obstructivo. Un flujo de staccato (interrumpido) puede mostrar, entre otros, una contracción descoordinada de la actividad del detrusor y del esfínter. El flujo urinario de menos de 10-12 ml / seg se considera anormal, incluso cuando sabemos que las niñas tienen una mayor frecuencia de micción que los niños.11,12 Como los flujos urinarios son variables, recomendamos tener tres lecturas de flujo urinario y calcular un valor medio.

La uroflujometría nos permite controlar el tratamiento de una obstrucción del tracto urinario baja debido a causas anatómicas (PUV) o funcional (después del entrenamiento del suelo pélvico).

Debemos decir que con toda esta información es posible calcular y verificar el volumen de la vejiga o su capacidad, que se podría calcular previamente mediante varias fórmulas.13,14 Aunque no existe una fórmula ideal, es necesario determinar la capacidad de la vejiga de manera consistente con la misma fórmula; por lo tanto, el equipo debe determinar cuál utilizará, para que pueda evaluar y comparar los resultados a lo largo del tiempo.

Estudios invasivos (y complejos)

Como parte del estudio del tracto urinario hay pruebas de medicina nuclear, estudios escintigráficos como MAG3 y DMSA. Dan información anatómica y funcional. Cuando agrega un estudio indirecto a la gammagrafía, puede detectar la presencia de reflujo vesicoureteral (RVU). El estudio del tracto urinario inferior (vejiga y uretra) se denomina cistometría y trata de imitar lo más real posible los patrones de micción y el comportamiento de la vejiga de un niño despierto, sin sedación e idealmente cooperativo.2 Mide las presiones intravesical, abdominal y detrusor. Es posible complementar este procedimiento con electromiografía y uroflujometría. Idealmente, este estudio debe realizarse en condiciones físicas y psicológicas estándar para el niño para evitar posibles interferencias.15

Otro recurso para evitar interferencias es realizar una cistometría de llenado natural, instalando 24 horas previamente en un catéter suprapúbico de un canal (Cistofix®). Esta técnica permite que el niño, generalmente un bebé, esté en los brazos de su madre mientras realiza cualquier actividad normal, mientras que la vejiga se está llenando de forma natural, se puede registrar la presión a través del catéter.16

Esta técnica requiere operadores bien entrenados y un espacio adaptado porque debemos esperar el llenado natural de la vejiga que puede ser lento.

Tradicionalmente, este estudio se ha realizado a través de un catéter de doble canal que introduce una solución salina en la vejiga con un flujo conocido, que simula que se parece a la fase de llenado normal y evalúa la micción del paciente. Este catéter se puede pasar a través de la uretra o por vía suprapúbica. La ventaja del segundo método es que el vaciado de uretra y vejiga no es interferido por un cuerpo extraño. Por otro lado, un catéter uretral evita la necesidad de que el niño tenga anestesia general para la inserción del catéter suprapúbico. La elección de la ruta para introducir el catéter de doble lumen depende de cuál de las fases de llenado, almacenamiento y vaciado se está evaluando principalmente. Si las presiones uretrales o las presiones de los puntos de fuga se evalúan antes de considerar un procedimiento de cuello de vejiga, Una ruta suprapúbica sería ideal. También es posible insertar un catéter de vejiga a través de cualquier desviación del continente que el paciente pueda tener, como un conducto de Mitrofanoff.

Una cistometría requiere (Figura 2).

  1. Una habitación adecuada
  2. Un caudalímetro (ml / seg)
  3. Catéter de doble canal y balón rectal.
  4. Bomba de infusión
  5. Transductores de presión (cm H20)
  6. Parches de electrodos para electromiografía (mVolt)

Figura 2
Figura 2. Equipo urodinamico

Software para transformar la información de estos dispositivos en curvas que se graban en diferentes canales que se exponen simultáneamente en la pantalla.

Uroflujometria ya se ha explicado.

Cuando hacemos un registro poligráfico con una cistomanometría, se registra la presión del detrusor durante el llenado de la vejiga y el vaciado de la vejiga. Para hacer esto, se debe insertar un catéter de doble canal como se explicó anteriormente. Se recomienda que la tasa de llenado que no debe exceder el 10% de la capacidad de vejiga conocida del paciente, tomada de un diario de evacuación, una ecografía o una UCG. Tampoco debe superar los 10ml / min.17 El segundo canal transmite presión intra vesical a un transductor. Esta información es traducida por un software en una curva. Si usamos un catéter suprapúbico de un canal, la etapa de llenado es dada por la orina del niño, y el catéter registra la presión.

Si el líquido que se usa en la infusión se mezcla con el contraste de rayos X y el estudio se puede realizar en una sala de rayos X, el procedimiento se llama video-urodinámica . Por lo tanto, se puede evaluar la forma de la vejiga, la forma y el comportamiento del cuello de la vejiga, la presencia de RVU, la dinámica de la vejiga, la dinámica de vaciado, el volumen posterior a la evacuación y el doble llenado de la vejiga después de un episodio de RVU.18

Como la presión de la vejiga se somete a la presión intraabdominal, debemos conocerla y descartarla. La presión intraabdominal se mide con un globo insertado en el recto o cuando está disponible a través de una enterostomía distal. Este globo detecta los cambios de presión en un transductor que, a través de un software, registra una segunda curva.1,19 El mismo software calcula permanentemente las diferencias entre la vejiga y la presión abdominal para crear una tercera curva que registra la presión del detrusor.

det P ° = vejiga P ° - abd P °

En condiciones normales, esperamos que la presión del detrusor permanezca baja durante el llenado de la vejiga, con valores inferiores a 10 cm H20. La vejiga se acomoda por las propiedades viscoelásticas de la pared y luego, incluso cuando el volumen crece, la presión permanece estable.1

En algún momento durante el proceso de llenado, el paciente tendrá una sensación de llenura vesical, con deseo de vaciar, que aumentará progresivamente hasta tener un deseo de vaciar inminente. En este momento, se debe detener la bomba y dejar que el paciente miccione.

Durante la evacuación, debe observarse si existe cierto grado de vacilación o si las maniobras de Valsalva se utilizan para iniciar la micción. Por lo general, los pacientes comienzan la evacuación espontánea con una contracción del detrusor que se registra como un valor incrementado y sostenido de 35 a 45 cm H20, asociado a una curva de evacuación en forma de campana con una actividad electromiográfica disminuida. Al final de la micción, medimos el volumen posterior a la evacuación que no debe exceder el 10% de la capacidad de la vejiga.3,5,19

Las alteraciones que se pueden ver en la etapa de llenado de la vejiga son básicamente dos1:

  1. Detrusor por actividad o vejiga hiperactiva (OAB): presencia de contracciones fásicas o contracciones no inhibidas, caracterizada por un aumento repentino de la presión del detrusor por encima de 15 cm H20. Es la alteración urodinámica más frecuente en niños sin enfermedad neurológica. Esto causa síntomas de urgencia e incontinencia de urgencia.
  2. Alteraciones de cumplimiento: se refiere a la incapacidad de mantener una presión intravesical baja durante la etapa de llenado. Lo vemos como un aumento progresivo de la presión del detrusor que puede alterar o incluso dañar el tracto urinario superior. Esto puede deberse a la alta presión intravesical que impide el paso de la orina a la vejiga o al reflujo vesicoureteral secundario.

Las alteraciones en la etapa de evacuación de la vejiga son1:

  1. Obstrucciones del tracto urinario inferior Se refiere a un trastorno anatómico o funcional que aumenta la resistencia al flujo urinario, y que, en una etapa muy avanzada, se caracteriza por una curva de meseta, asociada a una contracción prolongada del músculo detrusor, que en respuesta, es tratando de superar la obstrucción con o sin una elevación de la presión intraabdominal. Cuando se trata de una obstrucción funcional, esto mostrará un aumento en la actividad del esfínter durante la evacuación. Estos pacientes pueden tener volúmenes residuales vaciados post agrandados.

  2. Falta de actividad del detrusor: esta es una contracción del detrusor que es débil, ausente o demasiado corta y que es ineficiente para lograr el vaciado completo de la vejiga. Los pacientes utilizan las maniobras de Valsalva para facilitar el vaciado de la vejiga, que se registran como aumento de la presión abdominal, y pueden presentar un aumento del volumen residual después de la micción. Puede ser debido a una obstrucción de la salida de la vejiga, con un detrusor agotado, o debido a una enfermedad neurológica.

La cistometría en la infancia es diferente de la de los adultos porque la dinámica de la vejiga es un proceso de cambio durante el desarrollo y algunas alteraciones a cierta edad pueden ser normales en otras. (como la hiperactividad en bebés).20 La capacidad de la vejiga también cambiará, y el paciente podrá mantener volúmenes más grandes dentro de la vejiga a medida que crezca. Existen algunas patologías, como la vejiga hiperactiva (OAB), que podrían limitar el crecimiento de la vejiga debido al frecuente vaciamiento como resultado de las contracciones no inhibidas.

En realidad, es posible realizar estudios de cistometría por la noche, con un catéter de canal, observando el comportamiento nocturno de la vejiga. También es posible realizar la cistometría Holter registrando la presión de la vejiga durante un tiempo predeterminado, con el niño en casa, registrando un diario de evacuación. Todos estos intentan explorar la vejiga en su propio entorno, de la manera más natural posible, y pueden proporcionar información más útil.8,16

Guiados por pruebas no invasivas y, cuando corresponda, otros recursos para completar el estudio urodynaimc son Tomografía axial computarizada, RNM y Whitaker o pruebas urodinámicas del tracto urinario superior.3

Los estudios de imagen (RNM y tomografía computarizada) superan los objetivos de este capítulo y la prueba de Whitaker ha perdido popularidad en el tiempo y se ha reemplazado por nuevos estudios menos invasivos.

Conclusión

Los estudios urodinámicos abarcan todo el tracto urinario y deben considerarse en el arsenal de la práctica urológica. La urodinámica no invasiva simple (cartilla, flujometria y ultrasonido) nos permite guiar el diagnóstico y el tratamiento en la mayoría de los pacientes urológicos, lo que reduce la necesidad de urodinámica invasiva para niños más complejos con incontinencia, como pacientes con malformaciones anorrectales, válvulas uretrales posteriores, extrofia vesical o disrafismo espinal.2,5

La interpretación de un estudio urodinámico requiere experiencia. Estos estudios requieren tiempo, paciencia y la contribución del niño y la familia, y requieren su participación en el equipo multidisciplinario.

Referencias

  1. Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL, Andersen JT. The standardization of terminology of lower urinary tract function. The International Continence Society Committee on Standardization of Terminology. Scand J Urol Nephrol Suppl 1988; 114: 5-19. ↩ ↩2 ↩3 ↩4 ↩5

  2. Dinneen MD, Duffy PG. The value of urodynamic studies. Arch Dis Child 1993; 69: 177-9. ↩ ↩2 ↩3 ↩4 ↩5

  3. Chapple C., MacDiarmid S., Urodynamics, Made Easy, Churchill Livingstone Ed, Sec. Edition, 2003. ↩ ↩2 ↩3

  4. Marshall DF, Boston VE. Does bladder capacity assessment by frequency/volume chart correlate well with urodynamic estimation in children with spina bifida? Eur J Pediatr Surg 2001; 11 Suppl 1: S24-S27 ↩

  5. Nijman R, Urodynamic Studies of the Lower Urinary Tract, in Pediatric Urologiy, Gearhat, Rink, Moriquand ed, Saunders, 2001, pp 187- 197 ↩ ↩2 ↩3

  6. Hjälmas k, Micturition in infants and children with normal urinary tract. Scand J Urol Nephrol Suppl 1976: 37. ↩

  7. Scott FB, Quesada EM, Cardus S, Studies on the dynamics of micturition. J Urol 1964; 92: 465. ↩

  8. Van Waalwijk van Dorn ESC, Meier AHP, Ambergen AW and Junknegt RA, Ambulatory Urodynamics: Extramural testing of de Lower and Upper Urinary Tract. Urol Clin North Am 1996; 23: 345. ↩ ↩2

  9. Kaefer M, Rosen A, Darbey M, Kelly M, Bauer SB. Pressure at residual volume: a useful adjunct to standard fill cystometry. J Urol 1997; 158(3 Pt 2):1268-1271. ↩

  10. Szabo L, Fegyverneki S. Maximum and average urine flow rates in normal children–the Miskolc nomograms. Br J Urol 1995; 76: 16-20. ↩

  11. Mattsson S, Spangberg A. Urinary flow in healthy schoolchildren. Neurourol Urodyn 1994; 13: 281-296. ↩

  12. Pompino HJ, Hoffmann D. Normal urinary flow for girls aged 3-14 years. Z Kinderchir 1983; 38: 177-181. ↩

  13. Koff SA. Estimating bladder capacity in children. Urology 1983; 21: 248. ↩

  14. Kaefer M, Zurakowski D, Bauer SB, Retik AB, Peters CA, Atala A et al. Estimating normal bladder capacity in children. J Urol 1997; 158: 2261-2264. ↩

  15. Wen JG, Yeung CK, Djurhuus JC Cystometry techniques in female infants and children. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2000; 11: 103-12. ↩

  16. Yeung CK, Godley ML, Duffy PG, Ransley PG. Natural filling cystometry in infants and children. Br J Urol 1995; 75: 531-7. ↩ ↩2

  17. Kaefer M, Rosen A, Darbey M, Kelly M, Bauer SB. Pressure at residual volume: a useful adjunct to standard fill cystometry. J Urol 1997; 158: 1268-1271 ↩

  18. Saxton HM. Urodynamics: the appropriate modality for the investigation of frequency, urgency, incontinence, and voiding difficulties. Radiology 1990; 175: 307-316. ↩

  19. Gierup J. Ericsson NO and Okmain L . Micturitiun studies in infants and Children Scand. J Urol 1969; 3: 1. ↩ ↩2

  20. Churchill B., Abramson R., Whal W. Disfunción de la parte baja de las vias urinarias y porcion distal del tubo digestivo en pacientes pediatricos con trastornos diagnosticados de la medula espinal, Clinicas Pediatricas de Norteamérica Urología 2001. ↩